医防融合试点工作流程18篇医防融合试点工作流程 最新可编辑word文档建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制工作方案试行为贯彻落实市区两级工作要求根据区卫生计生委关于开展建立基层医疗下面是小编为大家整理的医防融合试点工作流程18篇,供大家参考。
篇一：医防融合试点工作流程
最新可编辑word文档建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制工作方案试行为贯彻落实市区两级工作要求根据区卫生计生委关于开展建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制试点工作的通知号文件精神结合社区实际积极探索医防融合的新型服务模式特制定本方案“建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制”工作方案（试行）
为贯彻落实市、区两级工作要求，根据区卫生计生委《关于开展建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制试点工作的通知》（号）文件精神，结合社区实际，积极探索“医防融合”的新型服务模式，特制定本方案。
一、工作目标努力构建“供给足、环境美、服务优、上下联、信息通、医防融”的新型社区卫生服务体系，实施好“基层医疗卫生服务质量提升”行动计划，努力实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合。二、组织领导为形成临床与公卫“两不误、两促进”工作机制，做到“队伍、工作、信息、考核、分配”融合，为保证“医防融合”工作有序推进，成立中心“医防融合”工作领导小组。XX主任任组长，公卫科XX任副组长，成员由各科室负责人组成，负责“医防融合”工作组织、实施、监督、管理等日常工作。下设工作办公室在公卫科，由XX任办公室主任，负责进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作协调联动，其他成员配合实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合。
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三、实施内容（一）推进队伍融合。进一步完善“4+1”工作团队建设，中心、直属站和非直属站团队组建满足由临床医生、护士、公卫人员等共同组成的工作团队，可引进邻近医院社工或志愿者加入团队；日常工作模式以“团队方式”开展，进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作。（二）推进工作融合。中心、直属站和非直属站团队中的临床医生在日常诊疗过程中，及时将诊疗信息通报团队中公卫人员，为就诊患者建立、完善和更新健康档案，按规定纳入相应人群健康管理；公卫人员在健康随访和健康管理过程中，及时将服务对象的异常随访结果与临床医生沟通，由临床医生为该人群提供有针对性的健康指导，切实改善和提高人群健康素养，提高群众的信赖度和依从性；团队中其他人员做好医疗和公卫服务组织协调、建档、统计分析和后续随访管理等工作，实现预防、发现、治疗、随访、健康管理的全周期全过程连续服务。（三）推进信息融合。积极衔接中联系统做好基本医疗、基本公卫以及家庭医生签约服务等系统数据的互联共享和实时更新，做到一次数据采集，多环境吸收利用，切实降低各团队工作人员重复工作量，提高服务质量和效率。（四）推进考核融合。建立“医防融合”工作考核机制，以“服务团队”为单位，对其公卫和医疗工作进行合并考核。考核
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指标体系由基本公共卫生服务项目、基本医疗和家庭医生医疗服务情况等组成。
（五）推进分配融合。团队效益受到基本公共卫生服务、家庭医生签约服务、基本医疗等指标的影响，结合中心《绩效考核制度》，各团队成员共享绩效考核好坏结果，形成一荣俱荣，一损俱损的团队精神氛围。
四、实施范围中心各科室、各社区卫生服务站均开展“医防融合”工作。五、有关要求（一）加强组织领导。各团队要切实加强基层医疗卫生服务质量提升，加强协调联动工作机制。（二）强化责任落实。各团队严格按照方案积极推进工作，总结提炼可复制可推广的工作经验，区卫生计生委将开展现场调研及质量督导，将工作进展情况纳入机构绩效考核日常督导内容和基本公共卫生服务项目绩效考核内容，结果与经费拨付挂钩。（三）加强信息报送。各团队在“医防融合”工作推进中遇到好的工作措施、经验、遇到的问题向中心公卫科报送。公卫科联系人：XX，电话：XXX。
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篇二：医防融合试点工作流程
基层医疗卫生机构医防融合发展机制工作方案“建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制”工作方案(试行)
为贯彻落实市、区两级工作要求,根据区卫生计生委《关于开展建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制试点工作的通知》(号)文件精神,结合社区实际,积极探索“医防融合”的新型服务模式,特制定本方案。
一、工作目标努力构建“供给足、环境美、服务优、上下联、信息通、医防融”的新型社区卫生服务体系,实施好“基层医疗卫生服务质量提升”行动计划,努力实现预防保健、疾病治疗与健康管理的有效融合。二、组织领导为形成临床与公卫“两不误、两促进”工作机制,做到“队伍、工作、信息、考核、分配”融合,为保证“医防融合”工作有序推进,成立中心“医防融合”工作领导小组。XX主任任组长,公卫科XX任副组长,成员由各科室负责人组成,负责“医防融合”工作组织、实施、监督、管理等日常工作。下设工作办公室在公卫科,由XX任办公室主任,负责进行基本医疗、公共卫生与家庭医生签约服务等工作协调联动,其她成员配合实现预防保健、疾病治疗与健康管理的有效融合。
基层医疗卫生机构医防融合发展机制工作方案
三、实施内容(一)推进队伍融合。进一步完善“4+1”工作团队建设,中心、直属站与非直属站团队组建满足由临床医生、护士、公卫人员等共同组成的工作团队,可引进邻近医院社工或志愿者加入团队;日常工作模式以“团队方式”开展,进行基本医疗、公共卫生与家庭医生签约服务等工作。(二)推进工作融合。中心、直属站与非直属站团队中的临床医生在日常诊疗过程中,及时将诊疗信息通报团队中公卫人员,为就诊患者建立、完善与更新健康档案,按规定纳入相应人群健康管理;公卫人员在健康随访与健康管理过程中,及时将服务对象的异常随访结果与临床医生沟通,由临床医生为该人群提供有针对性的健康指导,切实改善与提高人群健康素养,提高群众的信赖度与依从性;团队中其她人员做好医疗与公卫服务组织协调、建档、统计分析与后续随访管理等工作,实现预防、发现、治疗、随访、健康管理的全周期全过程连续服务。(三)推进信息融合。积极衔接中联系统做好基本医疗、基本公卫以及家庭医生签约服务等系统数据的互联共享与实时更新,做到一次数据采集,多环境吸收利用,切实降低各团队工作人员重复工作量,提高服务质量与效率。(四)推进考核融合。建立“医防融合”工作考核机制,以“服务团队”为单位,对其公卫与医疗工作进行合并考核。考核指标体系由基本公共卫生服务项目、基本医疗与家庭医生医疗服务情
基层医疗卫生机构医防融合发展机制工作方案
况等组成。(五)推进分配融合。团队效益受到基本公共卫生服务、家庭医
生签约服务、基本医疗等指标的影响,结合中心《绩效考核制度》,各团队成员共享绩效考核好坏结果,形成一荣俱荣,一损俱损的团队精神氛围。
四、实施范围中心各科室、各社区卫生服务站均开展“医防融合”工作。五、有关要求(一)加强组织领导。各团队要切实加强基层医疗卫生服务质量提升,加强协调联动工作机制。(二)强化责任落实。各团队严格按照方案积极推进工作,总结提炼可复制可推广的工作经验,区卫生计生委将开展现场调研及质量督导,将工作进展情况纳入机构绩效考核日常督导内容与基本公共卫生服务项目绩效考核内容,结果与经费拨付挂钩。(三)加强信息报送。各团队在“医防融合”工作推进中遇到好的工作措施、经验、遇到的问题向中心公卫科报送。公卫科联系人:XX,电话:XXX。
篇三：医防融合试点工作流程
医防融合慢性病管理试点工作方案为贯彻落实十九届五中全会精神，依据《健康中国行动》、《省卫生健康委关于开展三高共管六病同防医防融合慢性病管理试点工作的通知》〔鲁卫基层字〔2021〕2号〕、《市卫生健康委关于印发市三高共管六病同防医防融合慢性病管理试点工作方案的通知》〔卫字〔2021〕9号〕和《县基层医疗卫生服务力量提升行动三年规划》〔广卫字〔20xx〕210号〕要求，进一步提升基本公共卫生服务效果，建立医防融合慢性病管理服务机制，推动县域整合型服务体系建设，在全县开展“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理试点工作。依据工作实际，制定本方案。
一、总体要求以新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落实以基层为重点卫生健康工作方针，依托紧密型县域医共体，建立以疾控中心为健康管理技术支撑和管理主体、以医共体牵头医院为临床诊疗技术支撑、以镇街卫生院和社区卫生服务中心为联系纽带、以家庭医生团队为基础网底的“高血压、高血糖、高血脂”〔以下简称“三高”〕三级协同、医防融合的一体化服务体系，提高“三高”患者的发觉、治疗、管理规范化水平，建立区域冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、四周神经病变、四周血管病变等并发症〔以下简称“六病”〕预防、筛查、治疗、康复闭环管理路径，强化中西医协同，努力实现“三高”和“六病”患者全过程、全周期健康管理，推动和带动县域整合型健康服务体系和分级诊疗格局建设。二、工作目标2021年启动试点，到2023年底，基本建立全县“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理体系，纳入管理的患者治疗率、把握率明显提升，“六病”实
现定期筛查、精准治疗、有效恢复和削减复发。〔一〕在县人民医院建设三高中心。镇街卫生院三高基地和村卫生室三高之
家建设实现全掩盖。〔二〕形成基本成熟的一体化“三高共管六病同防”工作规范，全县管理三
高或两高患者数量争取到达8千人以上，血压、血糖和血脂的总体把握率较基线水平提高10%以上。、
〔三〕建立“六病”筛查-治疗-康复连续服务链条，管理患者的“六病”发觉率、康复率和复发率实现“两升一降”。
〔四〕探究建立与“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理模式相适应的保障、激励和技术支撑机制。
三、任务措施〔一〕构建“三高共管”协同服务与联合指导体系。县人民医院负责牵头全县“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理试点工作，鼓舞县中医院和市第二人民医院主动建设“三高中心”，根据医共体合作单位开展工作〔即市二院与大王镇卫生院，县中医院与李鹊镇卫生院、乐安街道社区卫生服务中心〕，各医疗卫生气构根据职责划分，对比标准完成“三高之家”“三高基地”和“三高中心”建设〔见附件3〕。依托家庭医生团队和家庭医生工作室在村卫生室建设“三高之家”，承当稳定期患者的常规药物治疗、随访管理和高危人群干预。依托镇街卫生院和社区卫生服务中心建设“三高基地”，承当首诊患者和病情不稳定患者供应独特化方案制〔审〕定和线下、线上协诊服务。依托牵头医院建设“三高中心”，负责难治性、冗杂性“三高”患者及“六病”等并发症的诊治和院内就诊患者医防融合服务。县疾控中心建设“三高公共卫生指导中心”，协同承当全县
“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理的技术指导和质量把握工作。〔二〕开展“三高”精准连续管理。各单位要根据三高共管医防协同分级服
务清单〔见附件4〕，制定工作流程和工作路径，完善签约服务包或菜单，实施全过程、一体化、协同诊疗管理。优先将享受“四不摘”健康扶贫政策和接受基本公共卫生服务2年以上的三高患者纳入试点，逐步扩大“三高共管”患者掩盖范围。“三高之家”要充分发挥家庭医生优势，提高力量水平，努力供应三高医防融合连续性服务。“三高基地”要针对患者分级和需要制定独特化管理方案，加强中西医结合，从整体动身优化用药，做好并发症筛查及其他合并疾病监测。“三高中心”要加强专全结合、多学科联合服务模式探究，推动专科力量和科研力量提升。
县卫生健康局设置项目管理工作办公室，承当“三高共管”项目统筹管理工作；县疾控中心设置项目指导工作办公室暨“三高公共卫生指导中心”，承当项目业务指导工作。
〔三〕围绕“六病”强化专科力量建设。强化县人民医院胸痛、卒中中心建设，以现有急救网络为依托，构建卒中、胸痛急诊救治网络。以牵头医院相关科室为龙头，通过联合门诊、专科联盟等形式，加强镇街卫生院和社区卫生服务中心康复科、糖尿病足诊治专科、糖网病筛查、血液〔腹膜〕透析等特色科室建设，加强眼底检查设备、动态心电监测仪、动态血压监测仪等配备，将眼底检查、心电和血压动态监测等纳入远程服务范围，建立起区域内“六病”筛查与防治服务协作网。
〔四〕加强机会性筛查和行为管理。结合“一评二控三减四健”专项行动，指导“三高”高危人群和患者实施生活方式干预。在全县各级医疗卫生气构普及
并规范血压测量，加强医疗机构内自助监测点的设立及利用；提倡公共场所、社区服务场所内健康服务设施建设，为居民血压、血糖测量供应便利。依托基本公共卫生服务、各种慢病防控行动及健康教育活动，推广饮食〔减盐、减油、减糖〕、运动、心理等行为干预措施，提高“三高”人群的把握水平。充分发挥中医药治未病优势。完善自我管理和远程管理技术，依托互联网或物联网开展膳食、运动、睡眠等行为监测和管理，创新自我管理小组形式，推动体医融合，提高患者依从性和健康管理水平。主动推动机关企事业单位、药店、车站等场所健康加油站和基层机构健康驿站建设，普及血压、血糖自助和远程检测，加快实现电子健康档案的自我管理和更新。
〔五〕完善药品保障和补偿激励机制。根据国家和省、市高血压糖尿病门诊用药保障机制有关文件要求，将符合条件的患者纳入“两病”门诊用药保障范围。并将“两病”患者的用药管理纳入家庭医生签约服务内容，发挥签约服务费激励作用，推动“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理，提高签约患者的合理用药率、规范服药率和把握率。主动推动一体化管理村卫生室加入“两病”用药备药、开方、取药和服务，畅通政策落地“最终一公里”。
篇四：医防融合试点工作流程
医防融合慢性病管理试点工作方案范文为贯彻落实五中全会精神，根据《健康中国行动》、《省卫生健康委关于开展三高共管六病同防医防融合慢性病管理试点工作的通知》（鲁卫基层字〔2022〕2号）、《市卫生健康委关于印发<市三高共管六病同防医防融合慢性病管理试点工作方案>的通知》（卫字〔2022〕9号）和《县基层医疗卫生服务能力提升行动三年规划》（广卫字〔2022〕210号）要求，进一步提升基本公共卫生服务效果，建立医防融合慢性病管理服务机制，推进县域整合型服务体系建设，在全县开展“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理试点工作。根据工作实际，制定本方案。
一、总体要求
二、工作目标
2022年启动试点，到2023年底，基本建立全县“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理体系，纳入管理的患者治疗率、控制率明显提升，“六病”实现定期筛查、精准治疗、有效恢复和减少复发。
（一）在县人民医院建设三高中心。镇街卫生院三高基地和村卫生室三高之家建设实现全覆盖。
（二）形成基本成熟的一体化“三高共管六病同防”工作规范，全县管理三高或两高患者数量争取达到8千人以上，血压、血糖和血脂的总体控制率较基线水平提高10%以上。、
（三）建立“六病”筛查-治疗-康复连续服务链条，管理患者的“六病”发现率、康复率和复发率实现“两升一降”。
（四）探索建立与“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理模式相适应的保障、激励和技术支撑机制。
三、任务措施
（一）构建“三高共管”协同服务与联合指导体系。县人民医院负责牵头全县“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理试点工作，鼓励县中医院和市第二人民医院积极建设“三高中心”，按照医共体合作单位开展工作（即市二院与大王镇卫生院，县中医院与李鹊镇卫生院、乐安街道社区卫生服务中心），各医疗卫生机构按照职责划分，对照标准完成“三高之家”“三高基地”和“三高中心”建设（见附件3）。依托家庭医生团队和家庭医生工作室在村卫生室建设“三高之家”，承担稳定期患者的常规药物治疗、随访管理和高危人群干预。依托镇街卫生院和社区卫生服务中心建设“三高基地”，承担首诊患者和病情不稳定患者提供个性化方案制（审）定和线下、线上协诊服务。依托牵头医院建设“三高中心”，负责难治性、复杂性“三高”患者及“六病”等并发症的诊治和院内就诊患者医防融合服务。县疾控中心建设“三高公共卫生指导中心”，协同承担全县“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理的技术指导和质量控制工作。
（二）开展“三高”精准连续管理。各单位要按照三高共管医防协同分级服务清单（见附件4），制定工作流程和工作路径，完善签约服务包或菜单，实施全过程、一体化、协同诊疗管理。优先将享受“四不摘”健康扶贫政策和接受基本公共卫生服务2年以上的三高患者纳入试点，逐步扩大“三高共管”患者覆盖范围。“三高之家”要充分发挥家庭医生优势，提高能力水平，努力提供三高医防融合连续性服务。“三高基地”要针对患者分级和需要制定个性化管理方案，加强中西医结合，从整体出发优化
用药，做好并发症筛查及其他合并疾病监测。“三高中心”要加强专全结合、多学科联合服务模式探索，推动专科能力和科研能力提升。
县卫生健康局设置项目管理工作办公室，承担“三高共管”项目统筹管理工作；县疾控中心设置项目指导工作办公室暨“三高公共卫生指导中心”，承担项目业务指导工作。
（三）围绕“六病”强化专科能力建设。强化县人民医院胸痛、卒中中心建设，以现有急救网络为依托，构建卒中、胸痛急诊救治网络。以牵头医院相关科室为龙头，通过联合门诊、专科联盟等形式，加强镇街卫生院和社区卫生服务中心康复科、糖尿病足诊治专科、糖网病筛查、血液（腹膜）透析等特色科室建设，加强眼底检查设备、动态心电监测仪、动态血压监测仪等配备，将眼底检查、心电和血压动态监测等纳入远程服务范围，建立起区域内“六病”筛查与防治服务协作网。
（四）加强机会性筛查和行为管理。结合“一评二控三减四健”专项行动，指导“三高”高危人群和患者实施生活方式干预。在全县各级医疗卫生机构普及并规范血压测量，加强医疗机构内自助监测点的设立及利用；倡导公共场所、社区服务场所内健康服务设施建设，为居民血压、血糖测量提供便利。依托基本公共卫生服务、各种慢病防控行动及健康教育活动，推广饮食（减盐、减油、减糖）、运动、心理等行为干预措施，提高“三高”人群的控制水平。充分发挥中医药治未病优势。完善自我管理和远程管理技术，依托互联网或物联网开展膳食、运动、睡眠等行为监测和管理，创新自我管理小组形式，推进体医融合，提高患者依从性和健康管理水平。积极推进机关企事业单位、药店、车站等场所健康加油站和基层机构健康驿站建设，普及血压、血糖自助和远程检测，加快实现电子健康档案的自我管理和更新。
（五）完善药品保障和补偿激励机制。按照国家和省、市高血压糖尿病门诊用药保障机制有关文件要求，将符合条件的患者纳入“两病”门诊用药保障范围。并将“两病”患者的用药管理纳入家庭医生签约服务内容，发挥签约服务费激励作用，推进“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理，提高签约患者的合理用药率、规范服药率和控制率。积极推动一体化管理村卫生室参与“两病”用药备药、开方、取药和服务，畅通政策落地“最后一公里”。
（六）统筹推进信息化建设。在市级平台建设基础上统筹推进全县卫生健康信息化建设，配合市级平台推动基层医疗卫生机构和上级医疗机构、医疗服务和公共卫生管理服务、专业服务和居民自测相关信息互联、互通和共享，规范三高管理数据的采集和汇总，支持便捷开展在线协诊、签约、随访、远程会诊和疾病风险评估等，随访数据要全部实现智慧采集。积极开发或利用智能辅助系统提高诊疗、协诊和质控水平，通过打卡积分等方式，提升患者管理水平和积极性（参考流程和模板见附件5、6）。
（七）定期开展监测评估。建立监测指标体系，综合利用基本公共卫生服务、电子病历等数据，对患者管理和医防融合效果进行监测，及时评估试点成效，调整完善工作策略。
四、实施步骤
（一）动员部署阶段（2022年5月—6月）。制定全县三高共管六病同防医防融合慢性病管理试点工作方案，全面启动三高共管医防协同试点工作。
（二）推进落实阶段（2022年6月—12月）。开展摸底调查，建立工作体系和机制，2022年6月底前出台工作方案，7月底前公布“三高之
家”、“三高基地”和“三高中心”名单并启动试点工作，12月底前进一步细化落实工作措施，对各单位工作开展情况进行督导。
（三）巩固提高阶段（2022年—2023年）。在监测评估和总结经验基础上，2022年进一步巩固提升，扩大“三高共管”患者覆盖范围，总结典型经验。2023年底，基本建立“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理体系。
五、组织保障
（一）加强组织领导。成立全县三高共管医防协同试点工作领导小组，领导小组下设项目管理工作办公室和项目指导工作办公室，分别设在局基妇股和县疾控中心。各单位要高度重视“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理试点工作，对照“三高共管医防协同重点推进任务”（附件2）抓好落实，将其作为实施基层医疗卫生服务能力提升行动、做实紧密型医共体、巩固提升健康扶贫成果和推进整合型服务体系建设的着力点，积极协调有关部门，强化辖区医疗资源统筹和信息化建设，加强与慢性病综合防控示范区建设、高血压达标行动、“三减控三高”项目和心血管疾病、脑卒中等筛查项目的结合，为试点提供组织和政策保障。
（二）加强业务培训。组建全县“三高共管”专家团队，分别对牵头医院及基层医疗卫生机构开展培训，重点培训技术指导方案、工作流程及“三高”“六病”基层规范诊疗。每个机构可结合实际设立首诊医师，确保规范开展患者分层分级管理，提高基层“三高”“六病”预防和诊疗服务水平。
（三）加强督导和总结推广。县卫生健康局将定期调度试点工作进展情况，及时发现、总结、宣传、推广好的经验做法，推动试点工作顺利实施。
篇五：医防融合试点工作流程
2019年医防融合工作总结(流程图)如有侵权请联系网站删除，仅供学习交流
***社区卫生服务中心2019年医防融合工作总结
自医防融合试点工作开展以来，我中心根据上级主管部门相关部署及任务目标要求，依托紧密型医联体内资源优势，优化医防融合服务细节，积极探索医防融合服务模式，取得了一定成果，培养了一批服务队伍，也发现了一些不足，现汇报如下：
一、医防融合总体工作指标提升截至2019年11月底，在管高血压、糖尿病病人就诊率分别提升至**%、**%，门诊就诊的高血压、糖尿病病人管理率提升至**%、**%；二、医防融合运作模式有效探索我中心与**医院构建了紧密型医联体，每周有内分泌科等科室专家定期在中心坐诊，依托此优势资源，将**作为医疗服务主体和医疗技术支撑，我中心作为持续管理者协调患者饮食、运动行为规范和就诊途径。三、慢病高危人群筛查力度加大由于我中心服务区域居民区拆迁较多，且暂无还建，服务人群大规模减。在此基础上，我中心采取精兵策略，深挖现有服务区域，精准筛选慢病高危人群，对慢病患者早发现、早治疗，提升患者预期生活质量，并结合现代化信息手段和健康武汉App家庭医生签约服务，完善高危人群数据库，为提高管理率和规范管理率做好基础保障。
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四、医防融合核心竞争力提高核心竞争力的提高离不开优秀的人才队伍培养、扎实的基础设施建设和合理的绩效分配，试点工作开展以来，我中心共引进一批预防医学、临床医学、护理等相关专业人员，充实了医防融合管理队伍，同时选派骨干成员参加各级医疗主管部门或医疗卫生机构组织的慢病管理培训；扩充了中心慢性病用药目录，结合公共卫生管理系统和中心HIS系统等信息化手段，搭建慢病管理团队与药品采购部门沟通平台，根据患者用药需求及时提供药品供应。五、目前存在的不足（一）慢病管理能力仍需提升，目前慢病发病趋势朝着年轻化、并发症多样化发展，管理难度进一步提升，对我们基层医疗卫生机构的管理提出了很大挑战，我中心医防融合管理团队在这些方面缺乏相应的技术储备，需要在今后继续学习，补齐短板。（二）绩效分配手段激励性不够目前我中心绩效正在准备新一轮的绩效分配制度改革，但是总体框架仍在传统的公共卫生服务和全科医疗范围内单独进行，需要在新的绩效分配方案实施后，根据中心职工工作情况反馈，针对医防融合工作做出专项激励措施。
**社区卫生服务中心2019年12月17日
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附：医防融合工作流程图
辖区服务人群
全科门诊筛查
健康讲座，社区巡诊筛查
慢病确诊人群慢病管理
无效
慢病高危人群健康管理
生理指标正常
生理指标异常
管理团队反馈至全科门诊或医联体专制定个体家化治疗方案
有效健康人群
生理指标异常
转诊至上级医联体单位
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篇六：医防融合试点工作流程
AA县高血压防治医防融合试点工作方案为全面做好我县高血压防治医防融合试点工作，根据山东省卫生和计划生育委员会《关于印发〈山东省高血压防治医防融合试点工作方案〉的通知》（鲁卫基层字[2018]14号）精神和要求，结合我县工作实际，制定本方案。
一、目标任务
按照高血压“三级预防”策略，以医共体为依托，以信息化技术为手段，以家庭医生签约服务为抓手，建立“三位一体”的高血压防治医防融合工作体系，整合技术标准，理顺工作流程，建立协作机制，强化技术支撑，在完成基本公共卫生服务相关任务的基础上，探索在高血压预防-筛查-诊断-治疗-转诊-随访-康复-护理-自我管理等服务全链条的各个环节实现医防融合，推动实现高血压患者全过程、全周期健康管理。
二、工作内容
（一）建立高血压防治医防融合工作体系。以医共体建设为基础，组织基层卫生院、县人民医院、县中医医院和县疾控中心建立“三位一体”的高血压防治医防融合工作体系，明确三方职责分工，确定全链条各环节的技术负责机构和责任人，建立横向和纵向的信息沟通、数据共享、技术协作机制，并通过平台和信息系统建设，实现体系内各组成部门有机整合、角色分配和流程无缝衔接。
（二）做实做细做优家庭医生签约服务。在基本公共卫生服务患者健康管理要求基础上，按照技术规范要求，推进基层患者分级分层管理。认真做好高血压诊断、评估，把好高血压诊断关。开展高血压分级、危险因素分级评估、心血管病发病风险评估和靶器官损害评估，确定患者管理分层分级，明确管理流程和要求。对纳入管理的高血压患者科学制定血压控制目标，规范进行随访和健康管理工作。结合评估结果与需求，签约服务团队指导患者选择签约服务项目。按照“七个一标准”，做实患者签约履约服务。推广规范化高血压药物治疗方案，根据病情和依从情况，调整治疗方案、药品数量或用药方式，
（三）建立区域内分级诊疗和双向转诊机制。在医共体内，建立信息化管理平台，明确高血压双向转诊流程和上转、下转标准。对确需到上级医院诊治的患者，基层首诊医生应主动与上级医院联系，开通转诊绿色通道，优先安排接诊、检查和住院；对达到下转标准的患者，上级医院应及时转诊到基层卫生院进行康复治疗，并由基层卫生院将
新发现的患者纳入慢病管理，确保上下级医疗机构诊疗信息的连续性。各基层卫生院在落实县、乡两级高血压双向转诊制度的基础上，根据乡村医生的能力状况，进一步明确乡、村两级分工，逐步建立县、乡、村三级分级管理和转诊机制。
（四）优化基层服务环境和流程。各基层卫生院要制定患者管理流程。家庭医生服务团队要充分发挥家庭医生工作室、家庭医生服务点和健康驿站作用，通过固定服务地点、建立定向分诊、定时巡诊和随访预约制度等措施，以患者为中心为患者提供综合、连续服务。家庭医生服务团队要根据团队成员专业特长，细化职责分工，实现团队内分工协作、医防融合。评定为三级管理的患者，其健康管理方案必须有上级医院专科医生参与。
（五）加大患者及高危人群检出力度。加强医共体健康管理信息平台建设，将医共体内公卫系统、诊疗系统与查体系统互联互通，将诊疗、查体系统中已确诊或新发现的患者信息，根据常住地址自动推送到辖区基层卫生院，纳入基本公共卫生服务和家庭医生签约服务管理。在公卫系统中自动进行高血压高危人群筛查和分类，结合门诊诊疗每年为高危人群提供不少于2次的血压测量服务和行为干预。以身份证为索引，将家庭自测、健康驿站、健康加油站及其他机会性筛查采集的血压数据储存在平台，方便居民查询和开展自我管理，为签约医生或责任医生掌握病情变化提供参考。
（六）加强生活方式干预和自我管理。大力开展“一评二控三减四健”专项行动，对高血压高危人群和患者进行生活方式干预。家庭医生服务团队要根据签约患者的数量、居住地等情况，组建数个自我管理小组，由管理小组中健康意识较强、积极性高的患者担任组长，并对组长进行自我管理目标制定、自我管理技能、自我管理行为干预、自我监测、并发症的自我预防等培训，由组长指导其他患者进行自我健康管理，协助其他患者制定和落实自我健康管理目标，提高患者的依从性和健康管理效果。
（七）进一步完善区域信息化建设。加快全县卫生健康信息平台建设，实现医疗资源信息互通共享，推进诊疗数据与公卫数据整合，真正实现医防融合。完善数据的自动分析、分类、分层、推送、预警和辅助提醒功能，支持开展双向转诊、家庭医生签约、健康管理、远程医疗等服务，满足医疗机构、家庭医生服务团队与患者的实时互动需求，构建连续完整的健康管理链条。以高血压药品、医嘱服药量和随访血压测量值等为基础数据，实现患者服药率、服药依从率、血压控制率实时统计、分析，为开展高血压防治质量评价提供数据支持。
三、工作要求
（一）加强组织领导。县卫健局成立由主要领导任组长，相关分管负责人任副组长，有关科室负责人和各单位主要负责人为成员的AA县高血压防治医防融合试点工作领导小组，协调解决试点工作推进过程中的重大问题。各单位要制定切实可行的试点工作方案和年度工作计划，按照统一要求和部署积极开展试点工作。
（二）积极开展政策宣传。各责任单位要大力宣传医防融合工作核心内容及有关政策，不断提高社会认可度和支持度，逐渐引导群众改变就医观念，吸引更多的高血压患者接受家庭医生签约和基本公共卫生健康管理等服务。
（三）加强医务人员培训。在开展《国家基层高血压防治管理指南（2017）》在线培训的基础上，2019年将对全县所有执业（助理）医师、注册护士和乡村医生进行线下培训，通过对高血压相关技术的培训，使每个基层卫生院至少有1名达到标准的基层高血压首席医生。
（四）定期开展监测和成效评估。结合基本公共卫生服务项目患者健康管理情况，积极开展高血压防治工作现状调查，摸清全县高血压防治工作现状，了解高血压防治工作进展与防治能力变化，定期评估试点工作效果，分析试点工作经验，及时调整工作策略，总结提炼可推广措施，促进高血压防治医防融合工作开展。
篇七：医防融合试点工作流程
基层医疗卫生机构医防融合发展机制工作方案
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“建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制工作方案（试行）
为贯彻落实市、区两级工作要求，根据区卫生计生委《关于开展建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制试点工作的通知》（号）文件精神，结合社区实际，积极探索“医防融合”的新型服务模式，特制定本方案。
一、工作目标努力构建“供给足、环境美、服务优、上下联、信息通、医防融”的新型社区卫生服务体系，实施好“基层医疗卫生服务质量提升”行动计划，努力实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合。二、组织领导为形成临床与公卫“两不误、两促进”工作机制，做到“队伍、工作、信息、考核、分配”融合，为保证“医防融合”工作
有序推进，成立中心“医防融合”工作领导小组。主任任组长，公XX卫科XX任副组长，成员由各科室负责人组成，负责“医防融合”
工作组织、实施、监督、管理等日常工作。
下设工作办公室在公卫科，由XX任办公室主任，负责进行
基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作协调联动，其他成员配合实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合。
三、实施内容
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（一）推进队伍融合。进一步完善“4+1”工作团队建设，
中心、直属站和非直属站团队组建满足由临床医生、护士、公卫人员等共同组成的工作团队，可引进邻近医院社工或志愿者加入团队；日常工作模式以“团队方式”开展，进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作。
（二）推进工作融合。中心、直属站和非直属站团队中的临床医生在日常诊疗过程中，及时将诊疗信息通报团队中公卫人员，为就诊患者建立、完善和更新健康档案，按规定纳入相应人群健康管理；公卫人员在健康随访和健康管理过程中，及时将服务对象的异常随访结果与临床医生沟通，由临床医生为该人群提供有针对性的健康指导，切实改善和提高人群健康素养，提高群众的信赖度和依从性；团队中其他人员做好医疗和公卫服务组织协调、建档、统计分析和后续随访管理等工作，实现预防、发现、治疗、随访、健康管理的全周期全过程连续服务。
（三）推进信息融合。积极衔接中联系统做好基本医疗、基本公卫以及家庭医生签约服务等系统数据的互联共享和实时更新，做到一次数据采集，多环境吸收利用，切实降低各团队工作人员重复工作量，提高服务质量和效率。
（四）推进考核融合。建立“医防融合”工作考核机制，以“服务团队”为单位，对其公卫和医疗工作进行合并考核。考核指标体系由基本公共卫生服务项目、基本医疗和家庭医生医疗服务情况等组成。
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（五）推进分配融合。团队效益受到基本公共卫生服务、家庭医生签约服务、基本医疗等指标的影响，结合中心《绩效考核制度》，各团队成员共享绩效考核好坏结果，形成一荣俱荣，一损俱损的团队精神氛围。
四、实施范围中心各科室、各社区卫生服务站均开展“医防融合”工作。五、有关要求（一）加强组织领导。各团队要切实加强基层医疗卫生服务质
量提升，加强协调联动工作机制。（二）强化责任落实。各团队严格按照方案积极推进工作，总
结提炼可复制可推广的工作经验，区卫生计生委将开展现场调研及质量督导，将工作进展情况纳入机构绩效考核日常督导内容和基本公共卫生服务项目绩效考核内容，结果与经费拨付挂钩。
（三）加强信息报送。各团队在“医防融合”工作推进中遇到好的工作措施、经验、遇到的问题向中心公卫科报送。
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公卫科联系人：XX，电话:
XXX
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篇八：医防融合试点工作流程
“建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制”工作方案（试行）为贯彻落实市、区两级工作要求，根据区卫生计生委《关于开展建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制试点工作的通知》（号）文件精神，结合社区实际，积极探索“医防融合”的新型服务模式，特制定本方案。
一、工作目标努力构建“供给足、环境美、服务优、上下联、信息通、医防融”的新型社区卫生服务体系，实施好“基层医疗卫生服务质量提升”行动计划，努力实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合。二、组织领导为形成临床与公卫“两不误、两促进”工作机制，做到“队伍、工作、信息、考核、分配”融合，为保证“医防融合”工作有序推进，成立中心“医防融合”工作领导小组。XX主任任组长，公卫科XX任副组长，成员由各科室负责人组成，负责“医防融合”工作组织、实施、监督、管理等日常工作。下设工作办公室在公卫科，由XX任办公室主任，负责进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作协调联动，其他成员配合实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合。
三、实施内容（一）推进队伍融合。进一步完善“4+1”工作团队建设，中心、直属站和非直属站团队组建满足由临床医生、护士、公卫人员等共同组成的工作团队，可引进邻近医院社工或志愿者加入团队；日常工作模式以“团队方式”开展，进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作。（二）推进工作融合。中心、直属站和非直属站团队中的临床医生在日常诊疗过程中，及时将诊疗信息通报团队中公卫人员，为就诊患者建立、完善和更新健康档案，按规定纳入相应人群健康管理；公卫人员在健康随访和健康管理过程中，及时将服务对象的异常随访结果与临床医生沟通，由临床医生为该人群提供有针对性的健康指导，切实改善和提高人群健康素养，提高群众的信赖度和依从性；团队中其他人员做好医疗和公卫服务组织协调、建档、统计分析和后续随访管理等工作，实现预防、发现、治疗、随访、健康管理的全周期全过程连续服务。（三）推进信息融合。积极衔接中联系统做好基本医疗、基本公卫以及家庭医生签约服务等系统数据的互联共享和实时更新，做到一次数据采集，多环境吸收利用，切实降低各团队工作人员重复工作量，提高服务质量和效率。（四）推进考核融合。建立“医防融合”工作考核机制，以“服务团队”为单位，对其公卫和医疗工作进行合并考核。考核指标体系由基本公共卫生服务项目、基本医疗和家庭医生医疗服
务情况等组成。（五）推进分配融合。团队效益受到基本公共卫生服务、家
庭医生签约服务、基本医疗等指标的影响，结合中心《绩效考核制度》，各团队成员共享绩效考核好坏结果，形成一荣俱荣，一损俱损的团队精神氛围。
四、实施范围中心各科室、各社区卫生服务站均开展“医防融合”工作。五、有关要求（一）加强组织领导。各团队要切实加强基层医疗卫生服务质量提升，加强协调联动工作机制。（二）强化责任落实。各团队严格按照方案积极推进工作，总结提炼可复制可推广的工作经验，区卫生计生委将开展现场调研及质量督导，将工作进展情况纳入机构绩效考核日常督导内容和基本公共卫生服务项目绩效考核内容，结果与经费拨付挂钩。（三）加强信息报送。各团队在“医防融合”工作推进中遇到好的工作措施、经验、遇到的问题向中心公卫科报送。公卫科联系人：XX，电话：XXX。
篇九：医防融合试点工作流程
“建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制”工作方案（试行）为贯彻落实市、区两级工作要求，根据区卫生计生委《关于开展建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制试点工作的通知》（号）文件精神，结合社区实际，积极探索“医防融合”的新型服务模式，特制定本方案。
一、工作目标努力构建“供给足、环境美、服务优、上下联、信息通、医防融”的新型社区卫生服务体系，实施好“基层医疗卫生服务质量提升”行动计划，努力实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合。二、组织领导为形成临床与公卫“两不误、两促进”工作机制，做到“队伍、工作、信息、考核、分配”融合，为保证“医防融合”工作有序推进，成立中心“医防融合”工作领导小组。XX主任任组长，公卫科XX任副组长，成员由各科室负责人组成，负责“医防融合”工作组织、实施、监督、管理等日常工作。下设工作办公室在公卫科，由XX任办公室主任，负责进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作协调联动，其他成员配合实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合。
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三、实施内容（一）推进队伍融合。进一步完善“4+1”工作团队建设，中心、直属站和非直属站团队组建满足由临床医生、护士、公卫人员等共同组成的工作团队，可引进邻近医院社工或志愿者加入团队；日常工作模式以“团队方式”开展，进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作。（二）推进工作融合。中心、直属站和非直属站团队中的临床医生在日常诊疗过程中，及时将诊疗信息通报团队中公卫人员，为就诊患者建立、完善和更新健康档案，按规定纳入相应人群健康管理；公卫人员在健康随访和健康管理过程中，及时将服务对象的异常随访结果与临床医生沟通，由临床医生为该人群提供有针对性的健康指导，切实改善和提高人群健康素养，提高群众的信赖度和依从性；团队中其他人员做好医疗和公卫服务组织协调、建档、统计分析和后续随访管理等工作，实现预防、发现、治疗、随访、健康管理的全周期全过程连续服务。（三）推进信息融合。积极衔接中联系统做好基本医疗、基本公卫以及家庭医生签约服务等系统数据的互联共享和实时更新，做到一次数据采集，多环境吸收利用，切实降低各团队工作人员重复工作量，提高服务质量和效率。（四）推进考核融合。建立“医防融合”工作考核机制，以“服务团队”为单位，对其公卫和医疗工作进行合并考核。考核
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指标体系由基本公共卫生服务项目、基本医疗和家庭医生医疗服务情况等组成。
（五）推进分配融合。团队效益受到基本公共卫生服务、家庭医生签约服务、基本医疗等指标的影响，结合中心《绩效考核制度》，各团队成员共享绩效考核好坏结果，形成一荣俱荣，一损俱损的团队精神氛围。
四、实施范围中心各科室、各社区卫生服务站均开展“医防融合”工作。五、有关要求（一）加强组织领导。各团队要切实加强基层医疗卫生服务质量提升，加强协调联动工作机制。（二）强化责任落实。各团队严格按照方案积极推进工作，总结提炼可复制可推广的工作经验，区卫生计生委将开展现场调研及质量督导，将工作进展情况纳入机构绩效考核日常督导内容和基本公共卫生服务项目绩效考核内容，结果与经费拨付挂钩。（三）加强信息报送。各团队在“医防融合”工作推进中遇到好的工作措施、经验、遇到的问题向中心公卫科报送。公卫科联系人：XX，电话：XXX。
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篇十：医防融合试点工作流程
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“建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制”工作方案（试行）
为贯彻落实市、区两级工作要求，根据区卫生计生委《关于开展建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制试点工作的通知》（号）文件精神，结合社区实际，积极探索“医防融合”的新型服务模式，特制定本方案。
一、工作目标努力构建“供给足、环境美、服务优、上下联、信息通、医防融”的新型社区卫生服务体系，实施好“基层医疗卫生服务质量提升”行动计划，努力实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合。二、组织领导为形成临床与公卫“两不误、两促进”工作机制，做到“队伍、工作、信息、考核、分配”融合，为保证“医防融合”工作有序推进，成立中心“医防融合”工作领导小组。XX主任任组长，公卫科XX任副组长，成员由各科室负责人组成，负责“医防融合”工作组织、实施、监督、管理等日常工作。下设工作办公室在公卫科，由XX任办公室主任，负责进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作协调联动，其他成员配合实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合。
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三、实施内容（一）推进队伍融合。进一步完善“4+1”工作团队建设，中心、直属站和非直属站团队组建满足由临床医生、护士、公卫人员等共同组成的工作团队，可引进邻近医院社工或志愿者加入团队；日常工作模式以“团队方式”开展，进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作。（二）推进工作融合。中心、直属站和非直属站团队中的临床医生在日常诊疗过程中，及时将诊疗信息通报团队中公卫人员，为就诊患者建立、完善和更新健康档案，按规定纳入相应人群健康管理；公卫人员在健康随访和健康管理过程中，及时将服务对象的异常随访结果与临床医生沟通，由临床医生为该人群提供有针对性的健康指导，切实改善和提高人群健康素养，提高群众的信赖度和依从性；团队中其他人员做好医疗和公卫服务组织协调、建档、统计分析和后续随访管理等工作，实现预防、发现、治疗、随访、健康管理的全周期全过程连续服务。（三）推进信息融合。积极衔接中联系统做好基本医疗、基本公卫以及家庭医生签约服务等系统数据的互联共享和实时更新，做到一次数据采集，多环境吸收利用，切实降低各团队工作人员重复工作量，提高服务质量和效率。（四）推进考核融合。建立“医防融合”工作考核机制，以“服务团队”为单位，对其公卫和医疗工作进行合并考核。
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考核指标体系由基本公共卫生服务项目、基本医疗和家庭医生医疗服务情况等组成。
（五）推进分配融合。团队效益受到基本公共卫生服务、家庭医生签约服务、基本医疗等指标的影响，结合中心《绩效考核制度》，各团队成员共享绩效考核好坏结果，形成一荣俱荣，一损俱损的团队精神氛围。
四、实施范围中心各科室、各社区卫生服务站均开展“医防融合”工作。五、有关要求（一）加强组织领导。各团队要切实加强基层医疗卫生服
务质量提升，加强协调联动工作机制。（二）强化责任落实。各团队严格按照方案积极推进工
作，总结提炼可复制可推广的工作经验，区卫生计生委将开展现场调研及质量督导，将工作进展情况纳入机构绩效考核日常督导内容和基本公共卫生服务项目绩效考核内容，结果与经费拨付挂钩。
（三）加强信息报送。各团队在“医防融合”工作推进中遇到好的工作措施、经验、遇到的问题向中心公卫科报送。
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篇十一：医防融合试点工作流程
XX省高血压防治医防融合试点工作方案根据国家卫生健康委、财政部和国家中医药管理局《关于做好2018年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》（国卫基层发〔2018〕18号）要求，为进一步提升基本公共卫生服务项目实施效果，经研究，确定自2018年起，在济南市槐荫区等20个县（市、区）启动高血压防治医防融合试点工作，制定本方案。
一、工作目标按照高血压“三级预防”策略，以医联体、医共体为依托，以信息化技术为手段，以家庭医生签约服务为抓手，在试点地区建立“三位一体”的高血压防治医防融合工作体系，整合技术标准，理顺工作流程，建立协作机制，强化技术支撑，在完成基本公共卫生服务相关任务的基础上，探索在高血压预防-筛查-诊断-治疗-转诊-随访-康复-护理-自我管理等服务全链条的各个环节实现医防融合，推动高血压患者发现率、行为改变率、服药率、服药依从率、血压控制率等指标明显提升，推动实现高血压患者全过程、全周期健康管理。二、技术依据《XX省国家基本公共卫生服务规范（2017年版）》《国家基层高血压防治管理指南（2017）》《高血压、糖尿病分级诊疗重点任务及服务流程图》《高血压分级诊疗服务技术方案》《高血压分级诊疗服务中医技术方案》《中国高血压防治指南（2017年版）》《中国血压测量指南》。三、试点范围（一）试点地区。济南市槐荫区、章丘区、青岛市西海岸新区、胶州市、淄博市临淄区、枣庄市峄城区、东营市河口区、烟台市福山区、寿光市、昌乐县、
邹城市、东平县、宁阳县、荣成市、莒县、沂水县、郯城县、禹城市、东阿县、无棣县。
（二）机构范围。按照属地化管理原则，试点地区范围内全部基层医疗卫生机构、二级及以上综合医院、中医医院、疾病预防控制机构。
（三）人群范围。优先在基本公共卫生服务管理1年以上或与家庭医生服务团队签约的高血压患者中开展，逐步扩大覆盖人群数量。
四、任务措施（一）建立高血压防治医防融合工作体系。试点地区卫生计生行政部门在区域医联体、医共体建设框架基础上，组织基层医疗卫生机构、二级及以上综合医院、中医医院和疾病预防控制机构建立“三位一体”的高血压防治医防融合工作体系，明确职责分工，确定全链条各个环节的技术负责机构和责任人，建立横向和纵向的信息沟通、数据共享、技术协作机制，并通过平台和信息系统建设，实现体系内各组成部门有机整合、角色分配和流程无缝衔接。（二）推进基层高血压分级分层管理。试点地区在基本公共卫生服务高血压患者健康管理要求基础上，依托医联体、医共体资源下沉技术团队和家庭医生签约服务指导团队，按照国家有关技术规范要求，开展患者分级分层管理。根据《高血压分级诊疗服务技术方案》和《中国高血压防治指南（2017年版）》要求，认真做好高血压诊断、评估。按照《中国血压测量指南》，针对不同人群采用诊室血压为主、动态血压和家庭自测血压为辅的血压检测方式，强化继发性高血压筛查和排查，切实把好高血压诊断关。认真开展高血压分级、危险因素分级评估、心血管病发病风险评估和靶器官损害评估，确定患者管理分层分级，明确管理流程和要求，科学制定血压控制目标，规范进行随访。结合评估结果和需求，按照
“基本医疗、公共卫生和健康管理相结合，病情与并发症监测、风险评估相结合”的原则，指导高血压患者选择签约服务项目，按照“七个一标准”，即“开展一次健康评估、面对面签定一份服务协议、建立一份健康档案、制定一个健康管理方案、确定一份服务时间表、发放一本服务手册、传播一个家庭健康管理理念”，做实高血压患者签约履约服务。推广WHO和《国家基层高血压防治管理指南（2017）》推荐的规范化高血压药物治疗方案，针对患者血压变化特点明确个性化药物服用时间，加强用药不良反应和血压、并发症及合并疾病监测，及时根据病情和依从情况，调整治疗方案、药品数量或用药方式，并通过使用提醒药盒、强化家属教育等措施，提高患者服药依从性。
（三）建立区域内分级诊疗和双向转诊制度。试点地区卫生计生行政部门要按照《高血压、糖尿病分级诊疗重点任务及服务流程图》和《高血压分级诊疗服务技术方案》要求，明确区域内高血压双向转诊流程和上转、下转标准，基层医疗卫生机构和二级及以上综合医院、中医医院要指定科室和责任人具体负责双向转诊工作，“1+1+1”组合式签约服务模式要建立团队内双向转诊机制。建立区域双向转诊信息平台，二级及以上综合医院、中医医院和基层医疗卫生机构可直接双向转诊到指定医院、科室或医生，并通过平台共享患者诊断、治疗和健康管理信息，保证患者在上下级医疗机构诊疗信息的连续性。农村地区，在落实县、乡两级高血压双向转诊制度的基础上，根据乡村医生的能力状况，探索进一步明确乡、村两级分工，逐步建立县、乡、村三级分级管理和转诊机制。
（四）优化基层服务环境和流程。乡镇卫生院、社区卫生服务中心要根据《国家基层高血压防治管理指南（2017）》，制定高血压患者管理流程。充分发挥家庭医生工作室、家庭医生服务点和健康驿站作用，通过固定服务地点、建立定
向分诊、定时巡诊和随访预约制度等措施，以患者为中心提供综合、连续服务。完善高血压患者健康管理模式，与基本医疗服务紧密结合，利用就诊机会和诊间时间，为高血压患者提供其近期需接受的基本公共卫生和健康管理服务。结合家庭医生服务团队成员专业特长，细化职责分工，加强流程衔接，实现团队内分工协作、医防融合。居民基本信息问询、档案建立和维护、个体化健康教育、生活方式指导、目前用药情况及依从性和不良反应等问询，血压、心率和体重等辅助检查，转诊到位情况追踪、下一步随访预约等服务，可由团队中的护理或者公共卫生人员完成；症状问询、病情、危险评估，尤其是管理对象出现病情不稳定需进行的调整用药、制定治疗方案或转诊计划等，由团队中的家庭医生完成；体检结果评估、健康管理方案制定等综合性工作由团队成员共同完成；评定为三级管理的高血压患者的健康管理方案必须有二级及以上综合医院专科医生参与，必要时应转诊到上级医院治疗稳定后，再制定健康管理方案。
（五）保障基本用药和设备配备。试点地区要对照《国家基层高血压防治管理指南（2017）》要求，结合患者用药需求和习惯，保障基层高血压防治所需基本药品和基本设备配备。完善基本药物配备使用政策，部分用量较少的药品可由医联体、医共体上级医院进行带量采购。出台高血压长期处方、延伸处方政策，明确使用条件和药品目录，并结合实际适时进行调整完善。有条件的地区，可探索通过医保先报、财政兜底的方式，为在基层医疗卫生机构就诊的高血压患者免费提供基本用药，开展在线长处方续方和物流药品配送到家等。充分发挥中医内服方药及针灸、耳穴压豆等中医适宜技术在高血压预防保健、医疗和康复中的作用。
（六）加大高血压患者及高危人群检出力度。充分利用区域平台中的二级及以上综合医院诊疗数据和体检机构查体数据，自动将已确诊或新发现的高血压患者信息，根据常住地址推送到辖区基层医疗卫生机构，纳入基本公共卫生服务管理。对平台中已建立的居民健康档案，自动进行高血压高危人群筛查和分类，结合门诊诊疗每年为高危人群提供不少于2次的血压测量服务和行为干预。落实首诊测血压制度，发现血压偏高的人群，要医嘱其进行复测或复查，如诊断为高血压患者或高危人群，纳入相应的服务和健康管理。推进健康驿站和特定场所、公共场所健康加油站建设，推广和规范家庭自测血压。在建立居民健康档案数据库基础上，探索以身份证为索引，将家庭自测、健康驿站、健康加油站及其他机会性筛查采集的血压数据储存在平台，方便居民查询和开展自我管理，为签约医生或责任医生掌握患者病情变化提供参考。
（七）加强生活方式干预和自我管理。倡导“每个人是自己健康第一责任人”理念，开展高血压患者及高危人群生活方式干预指导。结合“一评二控三减四健”专项行动，指导高血压高危人群和患者实施《国家基层高血压防治管理指南（2017）》倡导的“健康生活六部曲----限盐减重多运动，戒烟限酒心态平”等生活方式干预。依托互联网、物联网开发生活方式干预的工具或程序，及时反馈干预效果、调整干预强度，增强干预的个体化、参与性和互动性，提升居民生活方式干预的主动性。发挥营养师、健康管理师、健康指导员、社会体育指导员等社会力量作用，增加生活方式干预覆盖的广度和深度。家庭医生服务团队要根据签约高血压患者的数量、居住地等情况，组建数个自我管理小组，对每个自我管理小组中健康意识较强、有积极性担任自我管理小组管理人员的患者，进行自我管理目标制定、自我管理技能、自我管理行为干预、自我监测、并发症的自我预
防等方面培训，引导其指导其他患者进行自我健康管理，协助其他患者制定和落实自我健康管理目标，以共情为基础构建互帮互助关系，提高高血压患者的依从性和健康管理效果。2019年每个家庭医生服务团队至少要打造1个可以规范自主开展活动的自我管理小组。
（八）统筹推进区域信息化建设。推动基层医疗卫生机构和上级医疗机构、医疗服务和公卫服务、专业服务和居民自测相关信息互联、互通和共享，完善数据的自动分析、分类、分层、推送、预警和辅助提醒等功能，支持便捷地开展双向转诊、家庭医生签约、健康管理、远程医疗等服务，满足医疗机构、家庭医生服务团队与高血压患者的实时互动的服务需求。以高血压药品、医嘱服药量和随访血压测量值等为基础数据，实现高血压患者服药率、服药依从率、血压控制率实时统计、分析，为开展高血压防治质量评价提供数据支持。有条件的地区可开发或利用智能辅助系统、在线患者社区或互动交流平台，开展高血压患者健康管理、质量控制和经验分享，提高基层服务能力和工作效率。
五、保障措施（一）加强组织领导。试点地区要统筹规划，加强协调，整合辖区高血压防治工作资源，结合本地区高血压流行病学调查、基本公共卫生服务高血压患者健康管理和家庭医生签约情况，制定试点工作方案和年度工作计划，建立高血压防治医防融合工作组织领导和协调机制，明确责任和分工，探索创新实现高血压预防、治疗和评估有机结合的措施，并努力形成可复制、能推广的经验，为全省实施高血压精准综合防治提供借鉴。省级成立高血压防治医防融合试点工作办公室，设在省疾病预防控制中心，负责高血压防治医防融合试点具体工作。试点地区要参照省级成立试点工作办公室，负责试点具体工作。
（二）完善经费补偿机制。试点地区要强化国家基本公共卫生服务项目补助经费精细化管理，适当提高高血压患者健康管理经费补助标准。项目补助经费可纳入签约服务费，原则上应当将不低于70%的签约服务费用于家庭医生团队，调动家庭医生服务团队积极性。将签约患者行为改变率、服药率、服药依从率和血压控制率等指标纳入对家庭医生团队的考核，考核结果与提取激励资金的比例或质量系数挂钩。
（三）加强医务人员培训。各地要在开展《国家基层高血压防治管理指南（2017）》在线培训的基础上，将本文件所列技术依据纳入培训范围，并将培训人员扩大为县域内所有执业（助理）医师、注册护士和乡村医生。每年至少开展1次覆盖县域全部基层医疗卫生机构的线下培训，每个基层医疗卫生机构至少有一名达到标准的基层高血压首席医生，能够规范开展高血压分层分级管理，科学运用风险评估工具，及时识别风险行为，在知晓基层临床限制和辖区医疗资源基础上提供精准转诊，积极探索患者共同参与决策和生活方式干预的有效方法，主动开展效果评价和质量改进，指导和带动所在机构和地区高血压防治水平的提升。
（四）定期开展监测评估。结合基本公共卫生服务项目高血压患者健康管理情况，开展高血压防治工作现状调查，摸清本地区高血压防治工作现状，并以此为基线，定期开展评估调查，了解高血压防治工作进展以及县域医务人员高血压防治能力变化情况，评估试点工作效果，及时调整工作策略。利用省高血压协管系统和心脑血管事件监测系统，对高血压患者管理情况和医防融合长期效果进行监测和评估。
（五）加强督导和总结推广。省试点工作办公室负责定期调度试点地区工作进展情况，每半年对试点地区督导一次。有关市、试点县（市、区）要逐级对试点工作进展、质量和成效进行督导，及时发现、总结好的经验做法，通过组织现场观摩、召开经验交流会等方式，及时宣传推广有效的经验做法，推动试点工作顺利实施。省卫生计生委将通过召开试点工作推进会和现场会等方式，交流试点地区工作进展情况。
篇十二：医防融合试点工作流程
网上资料可修改欢迎下载建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制工作方案试行为贯彻落实市区两级工作要求根据区卫生计生委关于开展建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制试点工作的通知号文件精神结合社区实际积极探索医防融合的新型服务模式特制定本方案“建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制”工作方案（试行）
为贯彻落实市、区两级工作要求，根据区卫生计生委《关于开展建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制试点工作的通知》（号）文件精神，结合社区实际，积极探索“医防融合”的新型服务模式，特制定本方案。
一、工作目标努力构建“供给足、环境美、服务优、上下联、信息通、医防融”的新型社区卫生服务体系，实施好“基层医疗卫生服务质量提升”行动计划，努力实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合。二、组织领导为形成临床与公卫“两不误、两促进”工作机制，做到“队伍、工作、信息、考核、分配”融合，为保证“医防融合”工作有序推进，成立中心“医防融合”工作领导小组。XX主任任组长，公卫科XX任副组长，成员由各科室负责人组成，负责“医防融合”工作组织、实施、监督、管理等日常工作。下设工作办公室在公卫科，由XX任办公室主任，负责进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作协调联动，其他成员配合实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合。
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三、实施内容（一）推进队伍融合。进一步完善“4+1”工作团队建设，中心、直属站和非直属站团队组建满足由临床医生、护士、公卫人员等共同组成的工作团队，可引进邻近医院社工或志愿者加入团队；日常工作模式以“团队方式”开展，进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作。（二）推进工作融合。中心、直属站和非直属站团队中的临床医生在日常诊疗过程中，及时将诊疗信息通报团队中公卫人员，为就诊患者建立、完善和更新健康档案，按规定纳入相应人群健康管理；公卫人员在健康随访和健康管理过程中，及时将服务对象的异常随访结果与临床医生沟通，由临床医生为该人群提供有针对性的健康指导，切实改善和提高人群健康素养，提高群众的信赖度和依从性；团队中其他人员做好医疗和公卫服务组织协调、建档、统计分析和后续随访管理等工作，实现预防、发现、治疗、随访、健康管理的全周期全过程连续服务。（三）推进信息融合。积极衔接中联系统做好基本医疗、基本公卫以及家庭医生签约服务等系统数据的互联共享和实时更新，做到一次数据采集，多环境吸收利用，切实降低各团队工作人员重复工作量，提高服务质量和效率。（四）推进考核融合。建立“医防融合”工作考核机制，以“服务团队”为单位，对其公卫和医疗工作进行合并考核。考核
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指标体系由基本公共卫生服务项目、基本医疗和家庭医生医疗服务情况等组成。
（五）推进分配融合。团队效益受到基本公共卫生服务、家庭医生签约服务、基本医疗等指标的影响，结合中心《绩效考核制度》，各团队成员共享绩效考核好坏结果，形成一荣俱荣，一损俱损的团队精神氛围。
四、实施范围中心各科室、各社区卫生服务站均开展“医防融合”工作。五、有关要求（一）加强组织领导。各团队要切实加强基层医疗卫生服务质量提升，加强协调联动工作机制。（二）强化责任落实。各团队严格按照方案积极推进工作，总结提炼可复制可推广的工作经验，区卫生计生委将开展现场调研及质量督导，将工作进展情况纳入机构绩效考核日常督导内容和基本公共卫生服务项目绩效考核内容，结果与经费拨付挂钩。（三）加强信息报送。各团队在“医防融合”工作推进中遇到好的工作措施、经验、遇到的问题向中心公卫科报送。公卫科联系人：XX，电话：XXX。
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篇十三：医防融合试点工作流程
医防协同融合工作实施方案根据全市医防协同融合暨疾控机构综合改革工作现场会精神与《XX市医改领导小组关于印发XX市医防协同融合工作实施方案（试行）的通知》文件精神，为加快“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，积极探索“医防协同融合”新型服务模式，推进医疗服务与公共卫生服务协同融合发展，结合实际，制定本方案。
一、工作目标以XXX思想为指导，认真贯彻落实全国卫生与健康大会精神和XXX关于卫生健康和深化医改的重要指示批示，牢固树立“以人民为中心”的发展思想，进一步强化预防为主、关口前移、防治融合的理念，努力实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合，发挥疾病预防控制机构和医疗机构的技术优势，建立疾病预防控制机构融入医疗机构协同推进公共卫生服务的工作机制，促进疾病预防控制机构、总医院、妇幼保健院、皮肤病医院、精神专科医院开展医防协同融合的分工协作机制、优势互补的合作机制，有序推进XX区医防协同融合工作。二、实施范围总医院（医联体）、疾病预防控制中心、妇幼保健院、公立专科医院、基层医疗机构。三、工作任务（一）建立运行机制1.工作队伍融合机制。XX市中西医结合医院（总医院）牵头设立“XX区医防协同融合办公室”。区医防协同融合办公室负责对总
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医院、疾控中心、妇幼保健院、精神卫生、基层医疗机构等医疗卫生相关人员进行统一工作调度安排，围绕医防协同融合的重点工作，定期召开例会共同研究制定切实可行的举措，协同推进工作开展。
2.工作内容融合机制。区医防协同融合办公室参照XX市医防协同融合工作实施方案项目清单研究制定XX区医防协同融合具体实施项目，并建立协调配合机制，重点围绕基本公共卫生服务项目、传染病防治、免疫规划、妇女儿童保健、性病艾滋病防治、麻风病防治、慢性病管理、健康教育、疾病相关监测等工作，为公众提供多层次、多维度的疾病防治服务。
3.医防信息共享机制。实现专业公共卫生机构与医疗机构信息系统数据融合，建立数据共享、共用的工作机制，完善基本医疗、基本公共卫生服务、重大公共卫生等医防协同信息共享工作机制，推进实验室共享，检查检测结果互认。做到一次数据采集，多部门吸收利用，提高医防信息利用率和对各类疾病发病趋势的预警监控能力。
4.医防协同融合机制。专业公共卫生机构与医疗机构建立健全分工协作、优势互补、业务融合的合作机制。开展常见病、多发病和重大疾病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措施；切实承担常见病、多发病和重大疾病病例登记报告、危重急症病人诊疗工作，推动医疗资源、医疗及公共卫生人才、疾病病种三下沉，实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和
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随访管理等基本公共卫生及医疗卫生服务，推进常见病、多发病和重大疾病的防、治、管整体融合发展。
5.考核方式融合机制。制定XX区医防协同融合专项考核方案，在考核形式上，与公共卫生服务项目考评以及总医院年薪制考核相结合，一同进行，考核结果与专业公共卫生机构绩效工资、总医院工资总量核定挂钩。
6.经费分配机制。从市里下达医防协同融合经费中提取部分资金用于项目开展的工作经费，并按照专业公共卫生机构、总医院与基层分院在医防协同融合中承担的工作职责，在完成任务的基础上，根据考核结果，提取一定比例资金用于奖励。
（二）开展健康管理以区域范围内常见病、多发病和重大疾病防治为重点，构建“预防、医疗、慢性病管理、康复”一体化医疗协同融合服务模式，努力实现全民健康。1.开展健康筛查。以健康管理团队为主，融合公共卫生、街道社区等人员，选择1—2个社区开展网格化全面摸排居民健康状况，加大对疾病的早发现、早诊断、早治疗和规范管理，并在此基础上，逐步推广至辖区全人群。2.实行健康干预。在健康筛查的基础上，实施常见病、多发病和重大疾病等高危人群患病风险评估和危险因素干预指导，全面推行医疗处方、运动处方、饮食处方、心理处方和疫苗处方“一病五方”制度，通过规范管理和行为干预，减少和延缓疾病并发症的发生，实现少得病、晚得病、不得大病的预期。一是开展超重肥胖、
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血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供合理饮食、科学运动、中医养生保健、体质辨识等咨询服务。二是加快推动数字化预防接种门诊建设，鼓励重点人群和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感、手足口病等非免疫规划疫苗。三是贯彻零级预防理念，设立校园健康讲堂，全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护、肥胖、龋齿等健康知识和行为方式教育，实现预防工作的关口前移。四是加强妇儿保健全程管理服务，落实妇女“两癌”检查、基本避孕服务及新生儿疾病筛查等妇幼健康公共卫生服务；做实0—6岁儿童健康管理，推进儿童早期发展促进服务;阻断艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播，以科学备孕、孕产期保健、安全分娩为重点，降低孕产妇、婴幼儿死亡率。五是探索开展集疾病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职业健康管理服务，以尘肺病防治攻坚行动为主线，推进粉尘危害专项治理、职业健康监管、防治技术能力提升。六是深化“三位一体”新型结核病防治服务模式，健全疾控机构、定点医疗机构、基层医疗机构分工明确、协调配合的服务体系，提高结核病防治服务能力，实现早发现并全程规范治疗，提供系统连续的预防、治疗、康复等防治服务，降低肺结核传播蔓延风险，减少全人群感染率。七是加强社会心理服务体系建设，搭建基层心理服务平台，积极开展普通人群心理健康教育及特殊人群的日常心理疏导和干预工作。完善严重精神障碍综合管理体系，做好严重精神障碍患者日常发现、登记报告、随访管理、危险性评估、服药指导、心理支持等工作。
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3.做好健康管控。开展常见病、多发病和重大疾病的疾病谱分析，以推进慢性病“一体化”管理为抓手，推广“分区、分级、分类、分标”和“积分制”慢性病管理经验等做法，完善社区网格化管理，落实家庭医生签约履约服务，推进病人主动参与规范化管理和健康服务，加强主动随访、健康检测、健康档案的管理和居民健康信息的收集，实施“四早”措施（早筛查、早干预、早诊断、早治疗），特别是重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预，降低人群发病风险，打好慢性病管理攻坚战。
篇十四：医防融合试点工作流程
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(完整)基层医疗卫生机构医防融合发展机制工作方案
“建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制"工作方案（试行）
为贯彻落实市、区两级工作要求，根据区卫生计生委《关于开展建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制试点工作的通知》(号)文件精神，结合社区实际，积极探索“医防融合”的新型服务模式，特制定本方案。
一、工作目标努力构建“供给足、环境美、服务优、上下联、信息通、医防融”的新型社区卫生服务体系，实施好“基层医疗卫生服务质量提升"行动计划，努力实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合。二、组织领导为形成临床与公卫“两不误、两促进”工作机制，做到“队伍、工作、信息、考核、分配"融合，为保证“医防融合"工作有序推进,成立中心“医防融合”工作领导小组。XX主任任组长，公卫科XX任副组长，成员由各科室负责人组成，负责“医防融合”工作组织、实施、监督、管理等日常工作。下设工作办公室在公卫科，由XX任办公室主任，负责进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作协调联动，其他成员配合实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合。三、实施内容(一）推进队伍融合.进一步完善“4+1"工作团队建设，中心、直属站和非直属站团队组建满足由临床医生、护士、公卫人员等
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(完整)基层医疗卫生机构医防融合发展机制工作方案
共同组成的工作团队，可引进邻近医院社工或志愿者加入团队；日常工作模式以“团队方式”开展，进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作.
（二)推进工作融合。中心、直属站和非直属站团队中的临床医生在日常诊疗过程中，及时将诊疗信息通报团队中公卫人员，为就诊患者建立、完善和更新健康档案,按规定纳入相应人群健康管理；公卫人员在健康随访和健康管理过程中，及时将服务对象的异常随访结果与临床医生沟通，由临床医生为该人群提供有针对性的健康指导,切实改善和提高人群健康素养，提高群众的信赖度和依从性；团队中其他人员做好医疗和公卫服务组织协调、建档、统计分析和后续随访管理等工作，实现预防、发现、治疗、随访、健康管理的全周期全过程连续服务.
（三）推进信息融合.积极衔接中联系统做好基本医疗、基本公卫以及家庭医生签约服务等系统数据的互联共享和实时更新，做到一次数据采集，多环境吸收利用，切实降低各团队工作人员重复工作量，提高服务质量和效率。
（四）推进考核融合。建立“医防融合"工作考核机制,以“服务团队”为单位，对其公卫和医疗工作进行合并考核。考核指标体系由基本公共卫生服务项目、基本医疗和家庭医生医疗服务情况等组成.
（五）推进分配融合。团队效益受到基本公共卫生服务、家庭医生签约服务、基本医疗等指标的影响，结合中心《绩效考核制度》，各团队成员共享绩效考核好坏结果,形成一荣俱荣,一损俱损的团队精神氛围。
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(完整)基层医疗卫生机构医防融合发展机制工作方案
四、实施范围中心各科室、各社区卫生服务站均开展“医防融合”工作。五、有关要求（一）加强组织领导。各团队要切实加强基层医疗卫生服务质量提升,加强协调联动工作机制。（二）强化责任落实。各团队严格按照方案积极推进工作,总结提炼可复制可推广的工作经验,区卫生计生委将开展现场调研及质量督导,将工作进展情况纳入机构绩效考核日常督导内容和基本公共卫生服务项目绩效考核内容，结果与经费拨付挂钩.（三）加强信息报送。各团队在“医防融合”工作推进中遇到好的工作措施、经验、遇到的问题向中心公卫科报送.公卫科联系人：XX，电话：XXX。
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篇十五：医防融合试点工作流程
(完整)基层医疗卫生机构医防融合发展机制工作方案“建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制”工作方案（试行）
为贯彻落实市、区两级工作要求，根据区卫生计生委《关于开展建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制试点工作的通知》(号）文件精神,结合社区实际，积极探索“医防融合”的新型服务模式，特制定本方案.
一、工作目标努力构建“供给足、环境美、服务优、上下联、信息通、医防融"的新型社区卫生服务体系,实施好“基层医疗卫生服务质量提升”行动计划，努力实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合。二、组织领导为形成临床与公卫“两不误、两促进”工作机制,做到“队伍、工作、信息、考核、分配"融合,为保证“医防融合”工作有序推进，成立中心“医防融合"工作领导小组.XX主任任组长,公卫科XX任副组长，成员由各科室负责人组成,负责“医防融合"工作组织、实施、监督、管理等日常工作.下设工作办公室在公卫科，由XX任办公室主任，负责进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作协调联动，其他成员配合实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合。三、实施内容(一）推进队伍融合。进一步完善“4+1”工作团队建设，中心、直属站和非直属站团队组建满足由临床医生、护士、公卫人员等共同组成的工作团队，可引进邻近医院社工或志愿者加入团队；日常工作模式以“团队方式"开展，进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作。(二)推进工作融合.中心、直属站和非直属站团队中的临床医生在日
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常诊疗过程中,及时将诊疗信息通报团队中公卫人员,为就诊患者建立、完善和更新健康档案，按规定纳入相应人群健康管理；公卫人员在健康随访和健康管理过程中，及时将服务对象的异常随访结果与临床医生沟通,由临床医生为该人群提供有针对性的健康指导，切实改善和提高人群健康素养，提高群众的信赖度和依从性；团队中其他人员做好医疗和公卫服务组织协调、建档、统计分析和后续随访管理等工作,实现预防、发现、治疗、随访、健康管理的全周期全过程连续服务。
（三）推进信息融合。积极衔接中联系统做好基本医疗、基本公卫以及家庭医生签约服务等系统数据的互联共享和实时更新,做到一次数据采集，多环境吸收利用,切实降低各团队工作人员重复工作量，提高服务质量和效率.
(四)推进考核融合。建立“医防融合"工作考核机制，以“服务团队”为单位，对其公卫和医疗工作进行合并考核。考核指标体系由基本公共卫生服务项目、基本医疗和家庭医生医疗服务情况等组成。
(五)推进分配融合。团队效益受到基本公共卫生服务、家庭医生签约服务、基本医疗等指标的影响,结合中心《绩效考核制度》，各团队成员共享绩效考核好坏结果，形成一荣俱荣，一损俱损的团队精神氛围。
四、实施范围中心各科室、各社区卫生服务站均开展“医防融合”工作。五、有关要求（一）加强组织领导。各团队要切实加强基层医疗卫生服务质量提升，加强协调联动工作机制。（二）强化责任落实.各团队严格按照方案积极推进工作，总结提炼可复制可推广的工作经验，区卫生计生委将开展现场调研及质量督导，将
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(完整)基层医疗卫生机构医防融合发展机制工作方案
工作进展情况纳入机构绩效考核日常督导内容和基本公共卫生服务项目绩效考核内容，结果与经费拨付挂钩.
(三）加强信息报送。各团队在“医防融合"工作推进中遇到好的工作措施、经验、遇到的问题向中心公卫科报送.
公卫科联系人：XX，电话：XXX.
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篇十六：医防融合试点工作流程
一工作目标以xxx思想为指导认真贯彻落实全国卫生与健康大会精神和xxx关于卫生健康和深化医改的重要指示批示牢固树立以人民为中心的发展思想进一步强化预防为主关口前移防治融合的理念努力实现预防保健疾病治疗和健康管理的有效融合发挥疾病预防控制机构和医疗机构的技术优势建立疾病预防控制机构融入医疗机构协同推进公共卫生服务的工作机制促进疾病预防控制机构总医院妇幼保健院皮肤病医院精神专科医院开展医防协同融合的分工协作机制优势互补的合作机制有序推进xx防协同融合工作医防协同融合工作实施方案
根据全市医防协同融合暨疾控机构综合改革工作现场会精神与《XX市医改领导小组关于印发XX市医防协同融合工作实施方案（试行）的通知》文件精神，为加快“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，积极探索“医防协同融合”新型服务模式，推进医疗服务与公共卫生服务协同融合发展，结合实际，制定本方案。
一、工作目标以XXX思想为指导，认真贯彻落实全国卫生与健康大会精神和XXX关于卫生健康和深化医改的重要指示批示，牢固树立“以人民为中心”的发展思想，进一步强化预防为主、关口前移、防治融合的理念，努力实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合，发挥疾病预防控制机构和医疗机构的技术优势，建立疾病预防控制机构融入医疗机构协同推进公共卫生服务的工作机制，促进疾病预防控制机构、总医院、妇幼保健院、皮肤病医院、精神专科医院开展医防协同融合的分工协作机制、优势互补的合作机制，有序推进XX区医防协同融合工作。二、实施范围总医院（医联体）、疾病预防控制中心、妇幼保健院、公立专科医院、基层医疗机构。三、工作任务（一）建立运行机制1.工作队伍融合机制。XX市中西医结合医院（总医院）牵头设立“XX区医防协同融合办公室”。区医防协同融合办公室负责对总
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医院、疾控中心、妇幼保健院、精神卫生、基层医疗机构等医疗卫生相关人员进行统一工作调度安排，围绕医防协同融合的重点工作，定期召开例会共同研究制定切实可行的举措，协同推进工作开展。
2.工作内容融合机制。区医防协同融合办公室参照XX市医防协同融合工作实施方案项目清单研究制定XX区医防协同融合具体实施项目，并建立协调配合机制，重点围绕基本公共卫生服务项目、传染病防治、免疫规划、妇女儿童保健、性病艾滋病防治、麻风病防治、慢性病管理、健康教育、疾病相关监测等工作，为公众提供多层次、多维度的疾病防治服务。
3.医防信息共享机制。实现专业公共卫生机构与医疗机构信息系统数据融合，建立数据共享、共用的工作机制，完善基本医疗、基本公共卫生服务、重大公共卫生等医防协同信息共享工作机制，推进实验室共享，检查检测结果互认。做到一次数据采集，多部门吸收利用，提高医防信息利用率和对各类疾病发病趋势的预警监控能力。
4.医防协同融合机制。专业公共卫生机构与医疗机构建立健全分工协作、优势互补、业务融合的合作机制。开展常见病、多发病和重大疾病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措施；切实承担常见病、多发病和重大疾病病例登记报告、危重急症病人诊疗工作，推动医疗资源、医疗及公共卫生人才、疾病病种三下沉，实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和
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随访管理等基本公共卫生及医疗卫生服务，推进常见病、多发病和重大疾病的防、治、管整体融合发展。
5.考核方式融合机制。制定XX区医防协同融合专项考核方案，在考核形式上，与公共卫生服务项目考评以及总医院年薪制考核相结合，一同进行，考核结果与专业公共卫生机构绩效工资、总医院工资总量核定挂钩。
6.经费分配机制。从市里下达医防协同融合经费中提取部分资金用于项目开展的工作经费，并按照专业公共卫生机构、总医院与基层分院在医防协同融合中承担的工作职责，在完成任务的基础上，根据考核结果，提取一定比例资金用于奖励。
（二）开展健康管理以区域范围内常见病、多发病和重大疾病防治为重点，构建“预防、医疗、慢性病管理、康复”一体化医疗协同融合服务模式，努力实现全民健康。1.开展健康筛查。以健康管理团队为主，融合公共卫生、街道社区等人员，选择1—2个社区开展网格化全面摸排居民健康状况，加大对疾病的早发现、早诊断、早治疗和规范管理，并在此基础上，逐步推广至辖区全人群。2.实行健康干预。在健康筛查的基础上，实施常见病、多发病和重大疾病等高危人群患病风险评估和危险因素干预指导，全面推行医疗处方、运动处方、饮食处方、心理处方和疫苗处方“一病五方”制度，通过规范管理和行为干预，减少和延缓疾病并发症的发生，实现少得病、晚得病、不得大病的预期。一是开展超重肥胖、
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血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供合理饮食、科学运动、中医养生保健、体质辨识等咨询服务。二是加快推动数字化预防接种门诊建设，鼓励重点人群和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感、手足口病等非免疫规划疫苗。三是贯彻零级预防理念，设立校园健康讲堂，全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护、肥胖、龋齿等健康知识和行为方式教育，实现预防工作的关口前移。四是加强妇儿保健全程管理服务，落实妇女“两癌”检查、基本避孕服务及新生儿疾病筛查等妇幼健康公共卫生服务；做实0—6岁儿童健康管理，推进儿童早期发展促进服务;阻断艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播，以科学备孕、孕产期保健、安全分娩为重点，降低孕产妇、婴幼儿死亡率。五是探索开展集疾病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职业健康管理服务，以尘肺病防治攻坚行动为主线，推进粉尘危害专项治理、职业健康监管、防治技术能力提升。六是深化“三位一体”新型结核病防治服务模式，健全疾控机构、定点医疗机构、基层医疗机构分工明确、协调配合的服务体系，提高结核病防治服务能力，实现早发现并全程规范治疗，提供系统连续的预防、治疗、康复等防治服务，降低肺结核传播蔓延风险，减少全人群感染率。七是加强社会心理服务体系建设，搭建基层心理服务平台，积极开展普通人群心理健康教育及特殊人群的日常心理疏导和干预工作。完善严重精神障碍综合管理体系，做好严重精神障碍患者日常发现、登记报告、随访管理、危险性评估、服药指导、心理支持等工作。
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3.做好健康管控。开展常见病、多发病和重大疾病的疾病谱分析，以推进慢性病“一体化”管理为抓手，推广“分区、分级、分类、分标”和“积分制”慢性病管理经验等做法，完善社区网格化管理，落实家庭医生签约履约服务，推进病人主动参与规范化管理和健康服务，加强主动随访、健康检测、健康档案的管理和居民健康信息的收集，实施“四早”措施（早筛查、早干预、早诊断、早治疗），特别是重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预，降低人群发病风险，打好慢性病管理攻坚战。
4.加强健康宣教。专业公共卫生机构、医疗机构共同组建健康科普讲师团，以基本医疗、妇幼保健、中医养生、心理健康、慢性病和传染病防治等内容为核心，编制有关健康教育讲座课题清单，采取“你点我讲”菜单方式，针对不同人群特点和健康需求，选择健康科普网络直播平台，定期开展健康知识宣讲直播，提高城乡居民健康知识知晓率和健康行为形成率，切实提升居民健康素养水平。
（三）数据信息共享实现专业公共卫生机构与医疗机构信息系统数据融合，建立数据共享、共用的工作机制。构建远程医疗体系，发挥互联网医院效能，实现远程健康服务管理，建设集信息收集、综合健康评估和健康管理服务的信息化管理系统，实现医防数据共享、慢性病数据互联、疫情检测数据互通，通过构建一个覆盖全生命周期的全民健康信息平台，提高医防信息利用率和各类疾病发病趋势的预警监控能力。
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1.数据信息整合。利用公共卫生机构与医疗机构信息整合平台收集数据，以高血压、糖尿病等慢性病为突破口，以心脑血管疾病、癌症、尘肺病早期筛查干预为切入点，每月对数据进行分析、评估，为开展慢性病管理、疾病早期预警与干预提供数据支撑，持续提升疾病管理质量，提高信息利用率和对各类疾病发病趋势的预警监控能力。
2.传染病预测预警。疾病预防控制中心抓好疫情分析研判和预警，重点加强对新冠、艾滋病、流感、手足口病、登革热、结核病、水痘等传染病及可疑病例的监测；定期、不定期编制疫情动态简报，通过医防融合办下发给医疗机构，对重点传染病及可疑病例进行风险提示，采取有效的防治措施，降低传播风险。医疗机构发挥好病例报告的前哨阵地作用，总医院和疾病预防控制中心要加强对哨点医疗机构人员的规范化培训和管理，提升传染病预警报告能力，做好传染病及可疑病例排查，及早识别疑似病例和新发传染病。
3.数据推广应用。摸清辖区内主要常见病、多发病和重大疾病状况、影响因素和疾病负担，开展营养和慢性病危险因素健康干预与疾病管理队列研究。运用大数据等技术，加强信息分析与利用，掌握常见病、多发病和重大疾病流行规律及特点，确定主要健康问题，为制定慢性病防治政策与策略提供循证依据。
（四）相关工作推进1.专业公共卫生机构改革。研究出台切合XX实际的疾病预防控制中心综合改革方案和妇幼保健院改革方案，加快推进疾控中心
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人事管理、薪酬分配、绩效考核、对外开展技术服务等措施落实，推进妇幼保健院薪酬制度改革，加强妇幼卫生等能力建设，激发内生活力，增强工作动力，助推医防协同融合。
2.重点疾病课题研究。加强全区常见病、多发病和重大疾病防治基础研究，为制定预防控制策略和措施提供循证医学依据。
3.发挥中医治未病优势。依托总医院中医专长、适宜技术等优势资源，针对中医药具有优势的慢性病病种，充分发挥“中医治未病”养生理论和技术方法的健康文化独特优势，总结形成慢性病中医健康干预方案。大力推广传统养生健身法，为人民群众提供全周期的中医健康服务。
4.突出抓好重点项目。在巩固医疗服务与公共卫生服务协同融合的基础上，有针对性地将国家基本公共卫生服务、健康教育与健康促进、数字化与规范化预防接种、慢性病一体化管理、肺结核健康管理作为重点工作项目抓紧抓实。
四、保障措施（一）组织保障。成立医防协同融合工作领导小组及医防协同融合办公室，加强医防协同融合工作的统筹推进和综合协调。认真落实医防协同融合工作责任，签订项目清单，明确职责分工，建立沟通协作机制，推进医防协同融合工作有序开展。（二）投入保障。确保财政对专业公共卫生机构投入只增不减，积极推进公共卫生服务与总医院（医联体）建设的深度融合。完善医防协同融合经费管理制度，开展基本公共卫生服务相关技术指导有关经费可从健康促进经费中列支。
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（三）责任分工。针对医防协同融合工作任务，细化目标，增强工作的针对性和实效性，不折不扣地抓落实，确保各项工作任务全面推进。
（四）督查考核。医防协同融合办公室负责日常考核督办工作。
五、实施步骤（一）前期准备阶段（2021年10月1日-2021年12月31日）。开展调研摸底测算，制定医防协同融合服务清单、考核方案、收入分配办法等相关配套文件。（二）组织实施阶段（2022年1月1日-2022年12月31日）。正式启动医防协同融合工作进入实质性运作。（三）总结提升阶段（2023年开始）总结总医院和专业公共卫生机构在医防协同融合方面的工作机制和经验，进行调整完善。
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篇十七：医防融合试点工作流程
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“建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制”工作方案（试行）为贯彻落实市、区两级工作要求，根据区卫生计生委《关于开展建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制试点工作的通知》（号）文件精神，结合社区实际，积极探索“医防融合”的新型服务模式，特制定本方案。一、工作目标努力构建“供给足、环境美、服务优、上下联、信息通、医防融”的新型社区卫生服务体系，实施好“基层医疗卫生服务质量提升”行动计划，努力实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合。二、组织领导为形成临床与公卫“两不误、两促进”工作机制，做到“队伍、工作、信息、考核、分配”融合，为保证“医防融合”工作有序推进，成立中心“医防融合”工作领导小组。XX主任任组长，公卫科XX任副组长，成员由各科室负责人组成，负责“医防融合”工作组织、实
施、监督、管理等日常工作。下设工作办公室在公卫科，由XX任办公室主任，负责进行基本医疗、公共卫生和家庭医
生签约服务等工作协调联动，其他成员配合实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合。三、实施内容（一）推进队伍融合。进一步完善“4+1”工作团队建设，中心、直属站和非直属站团队
组建满足由临床医生、护士、公卫人员等共同组成的工作团队，可引进邻近医院社工或志愿者加入团队；日常工作模式以“团队方式”开展，进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作。
（二）推进工作融合。中心、直属站和非直属站团队中的临床医生在日常诊疗过程中，及时将诊疗信息通报团队中公卫人员，为就诊患者建立、完善和更新健康档案，按规定纳入相应人群健康管理；公卫人员在健康随访和健康管理过程中，及时将服务对象的异常随访结果与临床医生沟通，由临床医生为该人群提供有针对性的健康指导，切实改善和提高人群健康素养，提高群众的信赖度和依从性；团队中其他人员做好医疗和公卫服务组织协调、建档、统计分析和后续随访管理等工作，实现预防、发现、治疗、随访、健康管理的全周期全过程
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（三）推进信息融合。积极衔接中联系统做好基本医疗、基本公卫以及家庭医生签约服务等系统数据的互联共享和实时更新，做到一次数据采集，多环境吸收利用，切实降低各团队工作人员重复工作量，提高服务质量和效率。
（四）推进考核融合。建立“医防融合”工作考核机制，以“服务团队”为单位，对其公卫和医疗工作进行合并考核。考核指标体系由基本公共卫生服务项目、基本医疗和家庭医生医疗服务情况等组成。
篇十八：医防融合试点工作流程
“建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制”工作方案（试行）为贯彻落实市、区两级工作要求，根据区卫生计生委《关于开展建立基层医疗卫生机构医防融合发展机制试点工作通知》（号）文件精神，结合社区实际，积极探索“医防融合”新型服务模式，特制定本方案。
一、工作目标努力构建“供给足、环境美、服务优、上下联、信息通、医防融”新型社区卫生服务体系，实施好“基层医疗卫生服务质量提升”行动计划，努力实现预防保健、疾病治疗和健康管理有效融合。二、组织领导为形成临床及公卫“两不误、两促进”工作机制，做到“队伍、工作、信息、考核、分配”融合，为保证“医防融合”工作有序推进，成立中心“医防融合”工作领导小组。XX主任任组长，公卫科XX任副组长，成员由各科室负责人组成，负责“医防融合”工作组织、实施、监督、管理等日常工作。下设工作办公室在公卫科，由XX任办公室主任，负责进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作协调联动，其他成员配合实现预防保健、疾病治疗和健康管理有效融合。
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三、实施内容（一）推进队伍融合。进一步完善“4+1”工作团队建设，中心、直属站和非直属站团队组建满足由临床医生、护士、公卫人员等共同组成工作团队，可引进邻近医院社工或志愿者加入团队；日常工作模式以“团队方式”开展，进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作。（二）推进工作融合。中心、直属站和非直属站团队中临床医生在日常诊疗过程中，及时将诊疗信息通报团队中公卫人员，为就诊患者建立、完善和更新健康档案，按规定纳入相应人群健康管理；公卫人员在健康随访和健康管理过程中，及时将服务对象异常随访结果及临床医生沟通，由临床医生为该人群提供有针对性健康指导，切实改善和提高人群健康素养，提高群众信赖度和依从性；团队中其他人员做好医疗和公卫服务组织协调、建档、统计分析和后续随访管理等工作，实现预防、发现、治疗、随访、健康管理全周期全过程连续服务。（三）推进信息融合。积极衔接中联系统做好基本医疗、基本公卫以及家庭医生签约服务等系统数据互联共享和实时更新，做到一次数据采集，多环境吸收利用，切实降低各团队工作人员重复工作量，提高服务质量和效率。（四）推进考核融合。建立“医防融合”工作考核机制，以“服务团队”为单位，对其公卫和医疗工作进行合并考核。考核指标体系由基本公共卫生服务项目、基本医疗和家庭医生医疗服
务情况等组成。（五）推进分配融合。团队效益受到基本公共卫生服务、家
庭医生签约服务、基本医疗等指标影响，结合中心《绩效考核制度》，各团队成员共享绩效考核好坏结果，形成一荣俱荣，一损俱损团队精神氛围。
四、实施范围中心各科室、各社区卫生服务站均开展“医防融合”工作。五、有关要求（一）加强组织领导。各团队要切实加强基层医疗卫生服务质量提升，加强协调联动工作机制。（二）强化责任落实。各团队严格按照方案积极推进工作，总结提炼可复制可推广工作经验，区卫生计生委将开展现场调研及质量督导，将工作进展情况纳入机构绩效考核日常督导内容和基本公共卫生服务项目绩效考核内容，结果及经费拨付挂钩。（三）加强信息报送。各团队在“医防融合”工作推进中遇到好工作措施、经验、遇到问题向中心公卫科报送。公卫科联系人：XX，电话：XXX。
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