医保工作现状及建议14篇医保工作现状及建议 我国医疗保险发展的现状及未来发展趋 势与对策 一、医疗保险制度的现状1.公费医疗改革。公费医疗改革始于1984年卫生部、财政部联下面是小编为大家整理的医保工作现状及建议14篇,供大家参考。
篇一：医保工作现状及建议
我国医疗保险发展的现状及未来发展趋势与对策
一、医疗保险制度的现状1.公费医疗改革。公费医疗改革始于1984年卫生部、财政部联合下发的《进一步加强公费医疗管理的通知》。改革的主要内容是将原来完全由国家财政承担医疗费用改为以国家财政为主,国家、单位和个人三方分担医疗费用。在具体操作上各地形式不一,实践表明比较好的做法是,患者负担一定比例的门诊和住院费用,年负担的比例为单位职工年平均工资的5%或者患者本人1个月的工资额,超支部分由单位负担。但是,这种做法一方面没有全面推开,许多地方仍在沿用实报实销的制度;另一方面,一些单位由于政府拨款不足而使公费医疗出现赤字时,还需自己筹措资金予以弥补,但是这种责任分担是极其有限的,它没有从根本上改变财政预算拨款是公费医疗唯一的筹资渠道的特征。此外,公费医疗的管理制度和经费管理办法也相应进行了改革。公费医疗管理制度改革主要是对公费医疗享受范围、经费开支、机构职责、监督检查等作了明确规定。公费医疗经费管理改革主要是将原来由公费医疗管理部门统一管理经费改为多种管理形式并存,从全国来看,多数选择由医院管理的办法。
2.劳保医疗改革。劳保医疗改革始于1990年11月劳动部召开的全国部分省市劳保医疗制度改革会议。会议确定的改革方向是:实行国家、集体和个人合理负担,逐步建立多种形式的医疗保险制度。大病统筹虽然只在进行,没有涉及国家机关和事业单位,但是它为我国医疗保险实行社会统筹积累了经验。
3.现行的医疗保险制度。1994年4月,经国务院批准,国家体改委、财政部、劳动部、卫生部印发了《关于职工医疗制度改革试点意见》,并在九江和镇江进行试点,之后不断扩大试点城市,到1998年已有50多个城市进行了医疗改革试点。在多年试点、总结经验的基础上,1998年12月国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,“决定”将我国医疗保险制度改革的目标定为建立“低水平、广覆盖、共同负担、统帐结合、多层次”的职工基本医疗保险制度,决定颁布之后,全国范围的城镇职工医疗保险制度改革进入了全面推进的新阶段。
二、新医疗保险制度中现实存在的问题1.会带来医疗风险新制度仅提供基本的医疗保险,并不是覆盖所有的医疗费用,所以,享受了几十年免费医疗的老百姓明显地流露出对过去医疗制度的留恋。以个人账户为例。规定要求个人交纳月平均收入的2%,单位总共承担垫,其中的30%以内划入个人账产,也就是总数的1.8%,折算一下是个人月收入的38%以内。北京市员工平均年收入
是一万多元。因此中等水平的职工个人账户只有不到300元。这就是他一年的门诊医疗费用。社会统筹还好,可是,要是得一场大病个人帐户的资金就很捉襟见肘了。
另外,新制度中没有把小孩包括进去,而以往的劳保医疗和公费医疗孩子的医药费用基本是父母所在单位共同承担的。
新医疗制度对预防问题准备也是不足的。以前的医疗重视预防,单位有定期的体验,有固定的医务室、还有儿童防疫站。这些在新医疗保险中属于门诊的范畴。也就是说要从个人账户中花钱。这样很可能导致:本来应该看的病没看,本来是小病结果耽搁成大病。
2.医院可能拖医保改革的后腿医疗保险改革是所有社会保障项目中最复杂的,它牵涉到社会保险机构、医院、个人、和医疗行业。错综复杂的关系再加上过去医院医药不分,就变得更复杂。医疗保险改革难,不是难在本身,而是难在医保之外。医院体制的改革和医药体制的改革很可能会拉医疗保险改革的后腿。医疗资源结构不合理是另一个突出问题。抛开城乡之间的巨大差别,就城市医院的结构来说,就相当不科学。90%的人生的是一股的小病,没必要去综合性的大医院看。而现在恰恰是大医院过多,服务于社区的小医院少。大医院多,建设成本高,收回成本的愿望就更强烈。没有发达的社区医院医疗网络,个人疾病医疗的代
价更高,医疗保险的代价也会更高。3.新制度规定中本身的漏洞依据新的医保制度,当事人只要付相当少的一部分费用,便可
在不超过统筹基金最高支付额内随意使用医药费。一些医院和医生为了将更多的医保资金划进自己医院的账户上,也不限制开出药品的数量和金额。这样,持卡人就有可能与医院或某些医生联手将国家医保资金骗入私囊或小团体的账户中。
我国现在处于社会转型时期,处于道德失范的混乱阶段,新规矩和老规矩并存,原有的社会道德规范和道德底线受到侵蚀和破坏在所难免。
三、针对问题初步探讨进一步深化改革的方案1.优化医疗资源的配置,提高使用效率。要对定点医疗机构建立实施真正的竞争准入机制和“退出”机制。对高档医疗设备,国家应该统一配置和管理。而针对大型医院相对过剩社区医疗服务相对不足的情况,应该倒入真正的竞争机制,按照市场法则优胜劣汰,则不宜保护过度!2.要保证基本医疗保险基金的使用效率,减少患者不必要的费用支出和负担。应充分利用现代信息技术成果,大力推进医疗保险化进程:在中心城市建立数据库,通过网络扫描等方式对各统筹地区基本医疗保险基金的使用进行监控和预测:对政策执行情况进行评估。建立医药价格数据库,瞬时向所有计算机联网的医
疗单位发送价格信息,并公布国家收费标准。这对于降低医保费用无疑是大有好处的!
3.还应探索建立多层次医疗保障体系,妥善解决有关人员的医疗待遇;积极探索社会医疗救助途径和办法,妥善解决特困人群有关医疗问题。医疗保险制度应该是多层次的医疗保障系统。除了保障的基本医疗水平之外,还应该有补充医疗保险,商业性医疗保险,医疗救助系统。儿童、失业者、社会贫穷阶层应该被纳入医疗救助系统。
篇二：医保工作现状及建议
随着现代化计算机技术的不断发展在今后的社会医疗保险的发展过程当中如何借助技术层面的不断完善来促进医疗保险在报销层面的方便与快捷逐步的推进全国医疗保险报销统一制度最大限度地为广大医疗保险使用者带来便利也是今后医疗保险领域研究的主要方向我国医保发展的现状及未来展望
摘要：当前，医疗保险已经成为我国社会保障体系的重要组成部分，也已经成为降低居民医疗成本支出的重要方式。但是由于诸多方面的原因，我国的医疗保险在具体的实施过程中依然存在一些不足。本文从我国医疗保险发展的现状出发，对其未来的发展进行展望。
关键词：医疗保险；现状；展望
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目录
1.引言............................................................................................................................32.医保发展的意义.......................................................................................................33.我国医保发展的现状...............................................................................................34.我国医保未来发展的展望......................................................................................55.结语............................................................................................................................7
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1.引言
为了更好地解决社会居民“看病难，看病贵”的问题，我国正在不断的推进医疗体制改革。例如，禁止医疗机构进行药品加成，积极引导商业医疗保险对社会医保体系的改善等。在这一背景下，我国的医疗保险行业也迎来了更大的发展空间。本文基于我国医疗保险发展的现状，对其未来的发展进行展望，将有助于我国医疗保险相关理论研究体系的深入与完善。
2.医保发展的意义
大力发展我国医保，从宏观的角度来看，主要具有两个方面的意义。有助于满足广大居民的医疗服务需求。随着我国老龄化时代到来，享受优质、高效的医疗服务成为广大居民的一项基本需求。借助完善的医疗保险，可以最大限度地降低广大居民在享受医疗救助服务中所要承担的经济成本。所以，不断地完善和提高我国医保的覆盖率是最大限度地为广大居民创造良好医疗服务条件的重要条件。在今后的社会发展中，居民的医疗需求将会作为一种刚需，可是高昂的医疗成本支出会在一定层面上造成病人及家庭“因病致贫、因病返贫”。所以，积极地进行我国医疗保险体系的系统完善是我国今后广大居民生活幸福指数提升的一个主要路径。大力推进医保体系建设是实现我国社会稳定发展的主要方法。在很长一段时间以来，由于我国医疗资源发展的不平衡，“看病难，看病贵”是困扰我国广大居民的一大问题。通过完善的医保体系可以有效地将看病、治疗的相关成本进行社会化分摊。这在客观上有利于提高广大居民积极寻求医疗服务的积极性，避免由于，延误或者治疗的不及时而给患者及其家庭带来更大的负担与创伤。因此，从这个角度来看，我国的医疗保险是促进我国社会长治久安，稳定和谐发展的主要思路。从中央到地方，只有不断地进行医保体系的系统推进才能更好地助力社会的现代化、和谐化的发展。总之，大力发展我国医保事业，不仅有助于居民本身的健康发展，也有助于社会的和谐稳定。
3.我国医保发展的现状
一直以来，我把发展医保事业，作为社会医保体系的重要组成部分。随着医疗保险在覆盖面上不断
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地进行提升，我国的医保在促进社会保障体系不断向前发展中的作用也有了很大层面的凸显。然而，我国在医保的实施方法以及医保的产品开发、医保相关人才培养方面还存在着的一定的不足。具体如下：
（1）社会医保的覆盖面有待拓展。随着全民参保计划的实施，截至2016年底，中国基本养老保险参保人数达8.88亿人。但是，同欧美等发达国家相比，我国的医疗保险体系在覆盖的范围层面还没有进行全面的覆盖。一些发展较为落后的地区，医疗保险的覆盖水平还存在着很大的提升与发展空间。根据我国相关部门的数据统计显示，我国的社会医保覆盖面还并没有实现完全覆盖。
城市医保覆盖面目前比较好的地区才到的百分之六十左右。在相对发展比较落后的广大农村地区，尤其是农村偏远地区，社会医保的覆盖面还有待进一步的提升。广大农村地区，由于医疗卫生条件比较差，农村居民对医疗救助服务有着比较强烈的需求。可是由于资金、环境等方面的原因，农民参加医疗保险的积极性并不是很高。这就在客观上影响了社会医疗保险体系所具有的正面推动作用的发挥。所以，不断地完善和提高社会医保的覆盖面是该领域今后努力的主要方向。
（2社会医保管理的方法有待改善。从目前来看，在我国，跨地区进行医疗费用的报销还是一个比较难的问题。一些患者在异地就医之后需要回到自己的投保所在地才能进行相关比例的医疗费用的报销。这不仅增加了患者的进行医疗费用报销的不便性，也不利于医疗保险资源的共享。可喜的是，2016年全国办理基本养老保险关系跨省转移接续200万人次，较2012年增长74.4%；全国基本医保关系跨统筹地区转移接续190万人次，比2012年增加100万人次。国家异地就医结算系统于2016年底正式上线试运行。这也充分说明我国在医保管的信息化方面已经取得了阶段性的成果。
随着现代化计算机技术的不断发展，在今后的社会医疗保险的发展过程当中，如何借助技术层面的不断完善来促进医疗保险在报销层面的方便与快捷，逐步的推进全国医疗保险报销统一制度，最大限度地为广大医疗保险使用者带来便利，也是今后医疗保险领域研究的主要方向。
医疗保险产品有待完善。作为一种社会医疗保障型的产品，社会医保不能仅仅满足居民基本的医疗保健需要，还应该在医疗保险产品的类型上不断地进行完善。目前，我国医疗保险所报销的疾病类型还相对不是很完善。一些特大疾病，特慢性疾病在进行医疗保险报销过程当中还存在着一定的困难。另外，一些对医疗保险有着特殊需求的居民，无法通过社会医保来实现，这就影响了他们参保的积极性。所以，不断地完善现有的医保产品体系，更好地满足广大医保用户的需求是我国医保今后改进与提升的
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主要方向。在今后的商业医保的产品设计与开发的过程当中，应该积极的从人性化与创新化等方面来进行系统的改进与提升。
医保专业人才不足。虽然我国的医保事业呈现出良好的发展势头，在这一背景下，对于医保相关人才的需求也在不断地增加。可是，从目前来看，我国一些高校在医保相关专业人才的培养方面，还存在着数量与质量都还无法有效的满足医疗保险市场发展的需要。特别是医疗保险的专业人才的培养方面与社会的预期之间还存在着比较大的距离与落差。
如何更好地缓解和解决今后社会医疗保险事业发展过程当中所面临的人才短缺的问题，需要学校、社会以及相关的医保人才培养机构，不断地从现实的需要出发，积极的加大对医保人才的培养力度，更好地为我国医保事业发展提供强有力的人力资源支持。
总之，从整体上来看，我国医保事业在发展的过程当中，还存在着社会医保的覆盖面、医保产品的开发以及医保人才的培养体系等方面还存在着很大的不足。这些不足与问题，也在客观上为今后我国医保事业的发展提供了方向的指导。
4.我国医保未来发展的展望
上文主要探讨了我国的医保事业在发展中存在的不足，在借鉴相关理论研究成果的基础上，本文尝试从问题出发，从以下几个角度来对我国医疗保险的发展的未来进行展望。
社会医保的覆盖面将会进一步地扩大。伴随着我国社会医保体系的不断完善，今后的社会医保将会得到全面覆盖。全力推进社会医保的全覆盖，不仅关系着广大社会居民的切身利益，也关系着我国社会的长治久安与健康稳定。因此，我国的相关部门应该不断地从财政方面积极的解决广大地区，尤其是农村落后地区，社会医疗保险的覆盖问题。把社会医疗保险作为为广大百姓提供社会福祉的重要平台。一方面，国家相关部门，要继续加大舆论宣传力度，引导广大居民认识到参与社会医保体系的意义和价值。另一方面，也应该通过相应的政策与手段来降低广大医保人员的医保费用支出。为广大居民积极参保营造良好的氛围与环境。
要健全和完善医疗保险管理体系。医保是我国社会保障体系的重要组成部分，科学有效的医保管理体系将会有助于提高医疗保险的工作效率。落实和管理好医疗保险的相关制度是今后我国医保健康发展
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的主要方向。要根据当前我国社会医保在具体实施过程当中存在的诸多问题。例如，医保用户跨地区医药费报销存在困难。要切实加大医疗保险信息化建设力度，从根本层面实现全国统筹，将医保的费用与地方的经济发展有效的统一在一起。如何立足于地方经济发展实际，在保证地方医保标准公平的情况下实现医保资金的稳定是我国医保健康发展需要考虑的主要方向。
另外，相关部门应该加强对医保资金的监管。为了更好地实现医保资金的稳定性，相关部门可以通过设计有效的医保资金投入体制，不断地实现医保资金的增值与升值。为今后，解决广大医疗保险使用的医保资金的稳定性奠定良好的基础。比如，我国一些地方正在研究将医保资金投入金融市场进行投资。通过这种方式来进一步地实现医保资金的稳健发展。需要指出的是，在将医保资金入市的过程当中，应该积极的注意金融风险的规避，把医保资金的安全作为医保资金投资的基本底线。
完善医保产品类型体系。医保产品作为商品的一种需要在规格、标准、类型方面不断地进行提升来满足广大居民的医保个性化的发展需求。一方面，要提高医保产品的多样性。在医保涵盖的疾病类型方面、保单费用、报销标准与比例等方面进行系统的完善，最大限度地规避由于医保产品设计的不足而对今后的医保发展带来不利的影响。另一方面，要不断地从市场化发展角度出发，进行医保产品的个性化设计。将医保产品进行更加具体的、个性化的设计是今后商业医疗保险发展的主要方向，例如，加大对特大疾病癌症、白血病的保险覆盖面。在现有的医保标准基础上分出更多细化的标准。另外，加大医保与商保之间的合作力度，为广大医保使用者提供更大层面的保险支持。引导广大居民参与商业保险来作为社会医保的补充。在这个过程当中，政府的医疗保险的主管部门应该切实履行监管职责来为其产品的合理性与规范性进行严格的把关。
要加大对医保专业人才的培养和引进力度。在我国社会医保事业健康发展的过程当中，科学的专业人才扮演着越来越重要的角色。基于我国当前医保人才不足的现状，我国的医保企业以及我国的社会医疗保险人才的培养单位都应该不断地从自身出发，提高对相关医保相关人才的培养力度。一方面，相关的高校应该从未来的人才发展的角度出发，进一步的增加社会医保等相关人才培养的课程设置，完善医保人才教学体系，培养合格、合规的社会医保人才。另一方面，企业与社会学校之间应该建立动态的合作机制，不断地根据社会医保的发展需要来调整人才的培养方向。在今后的医保人才的培养过程当中，我国可以借鉴欧美等国家发展的有益经验，在人才培养的综合性和创新人才培养等方面，进行最大
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限度地提升。通过这种方式来为今后我国医保事业的发展提供最大层面的人力资源支持。总之，未来我国的医保事业的发展将会呈现出更加积极乐观的发展势头，但是，同时也会面临着更
加严峻的挑战。因此，为了更好地促进我国医保事业的健康发展，还应该在人才培养方面，医疗保险产品的设计方面以及医保的覆盖面等方面还尚待进一步的改进与提高。
5.结语
综上所述，本文主要对我国医保事业发展中存在的不足进行了分析，在此基础上，从问题出发对其今后的发展趋势进行了展望，希望本文的研究能够有效地为我国今后医保事业的健康发展提供必要的借鉴。
参考文献孙淑云,周荣.多层次医保制度衔接问题探讨[J].中共山西省委党校学报，2013（1）.柴志凯.我国整合城乡三项基本医保制度试点分析[J].中国农村卫生事业管理，2013（10）.宋伟,李沛,蔡江南.我国大病医保的筹资、经办与费用控制——“如何建立大病医保制度”圆桌会议综述[J].中国卫生政策研究，2013（1）.夏志娜.新医保制度对医院经济效益的影响分析及应对措施[J].时代金融，2013（3）.马文芳.建设城乡公平的医保制度[J].中国医疗保险，2013（3）.
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篇三：医保工作现状及建议
关于对医疗保障工作开展情况的意见建议医疗保障工作是关乎民生的大事，近年来医疗保障各项工作都取得了一定成绩，但也还存在一些问题，主要表现在：
一是对定点医药机构的监管力度有待加强。二是稽查稽核工作者队伍建设有待加强。三是对基本医疗保障宣传的力度、深度、广度有待加强。因此建议：一要加强宣传引导。要充分利用各种宣传媒介，全方位、多层次、多渠道地宣传医疗保险政策，提升基本医保政策知晓度，提高城乡居民参保意识。二要提升工作质量。进一步简化工作流程，优化服务水平，加强“数字医保”建设，推动“互联网+医保”深入发展，实现医疗、医保、医药信息共享，为群众提供更加优质、更加便捷的医疗保障服务。三要加强工作联动。医保局要加强与卫健局、药
监等部门的工作联系和工作联动，形成工作合力，健全完善医疗、医保、医药联动机制，努力使“三医联动”改革进一步向“全联”“深动”推进。
四要加强医保监管。持续对定点医药机构开展专项稽核，加大欺诈骗保行为打击力度，及时稳妥解决群众反映的热点、难点问题。加大对失信定点医药机构的惩戒处罚力度，探索建立严重违规违纪违法医保“黑名单”制度,促进定点医药机构自我规范。
五要加强队伍建设。要加强对稽查稽核工作者的专业培训，加强对医保经办机构人员的教育培训，逐步提高全体医保工作者的业务素质和服务水平。
篇四：医保工作现状及建议
当前随着国家对医保工作的重视程度不断提升工作质量要求也发生着明显的变化但是基层医院在医保管理工作中还不同程度地存在着政策业务不熟悉经济利益主导医患关系紧张以及信息化水平难以满足实际需求等方面问题应当采取针对性措施进行突破保障医保各项政策落实到位工作执行到位龙源期刊网http://www.qikan.com.cn
基层医院医保管理现状分析
作者：袁春香来源：《科技经济市场》2015年第07期
摘要：当前随着国家对医保工作的重视程度不断提升，工作质量要求也发生着明显的变化，但是基层医院在医保管理工作中还不同程度地存在着政策业务不熟悉、经济利益主导、医患关系紧张以及信息化水平难以满足实际需求等方面问题，应当采取针对性措施进行突破，保障医保各项政策落实到位、工作执行到位。
关键词：基层医院；医保管理工作；现状分析
医保管理工作与广大群众的生活息息相关，基层医院承担着医保惠民的重要职责，需要向群众宣传解释医保政策、提供医疗服务等。部分基层医院在医保管理工作中存在着一定的薄弱环节，本文将做简要论述。
1基层医院医保管理薄弱环节分析
（1）医保政策掌握不够全面。基层医院的医保管理工作是一项政策性较强的服务，专职医保办工作人员对政策的学习与领悟不能与时俱进，导致一些政策的调整落实与相关手续办理出现不衔接之处。也有部分医护人员认为自己的主要职责是治病救人，对医保政策的熟悉程度不足，影响了对患者的解释效果。
（2）医疗费用控制难度较大。虽然各级政府加大了对基层医疗单位的补贴或转移支付力度，但是完全依靠政府拨款难以承担医院全部人员开支以及运行费用，以药养医的情况仍在一定程度上存在。有些医生出于增加业务量的考虑，未能做到合理检查、合理治疗、合理用药。也有部分患者出于提高治疗效果的考虑，要求在治疗中运用价格较为昂贵的药品以及进口药。医院的整个医疗费用控制难度较大。
（3）医患之间有效沟通缺失。部分医院虽然强化了医疗水平的提升，但是在医患沟通方面技巧性不足，容易对医保管理工作产生影响。例如患者因交通事故、自残吸毒以及打架斗殴等原因入院治疗的，不能享受医保政策报销，部分患者不够了解。也有部分患者因为报销比例没有达到自己的预期，对医保工作存在误解。
（4）信息化程度具有滞后性。医保管理工作需要完善的信息化管理系统作为支撑，医保信息化要做到事前控制和事中监管、事后分析相结合，对硬件设备、软件技术以及操作人员都具有更高的要求，部分医院在上述条件配备上存在"短腿"，实时监控水平不足，监管工作成效难以达到预期。
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2有效强化基层医院医保工作管理的几点建议
（1）强化医保政策学习，做到人人精通业务。医保管理工作具有较强的政策性，不仅医保办工作人员要熟练掌握，全体医护人员也要强化医保政策的学习研究，以便在对患者的诊治过程中每个医护人员都能及时解答患者提出的相关医保政策问题。医院应当在网站上开辟医保政策专栏，既是向社会宣传也便于员工学习。医院在组织职工业务学习以及科室开展业务研究的时候，都要将医保政策与相关法规作为重要的培训内容，作为业务考核的一个方面。医保办工作人员还要结合临床科室会议进行政策讲解，进一步提高医疗行为的规范程度。
（2）规范医疗收费行为，维护患者知情权利。基层医院要坚持收费价格公示，如果出现医院收费项目和医保管理部门有误差的要及时调研，提出意见，并与医保管理部门协调沟通达成一致。要严格禁止医嘱与收费项目不吻合以及不规范的收费行为。原则上，临床科室对患者进行治疗过程中需要使用贵重药品、高价耗材或者自费比例超过一定范围的，要明确告知患者并签订相关协议，让患者明明白白治疗、清清楚楚付费。对来自农村的新农合患者，在使用贵重药品或耗材进行治疗时，除了告知患者之外还要进行审批把关。对不同科室的患者住院治疗费用要及时进行分析，特别是治疗费用明显偏高的患者，要详细了解相关情况，建立奖惩激励机制，每周、每月定时以数据报表的形式通报上级领导。要借助于事前控制、事中监控和事后分析相结合的方式，采取内部监控与外部监管相结合的方式，提高医保管理工作在患者诊疗过程中的保障功能。
（3）强化医疗档案管理，钝化医患纠纷矛盾。医院应当强化患者医疗档案的管理工作，从诊断治疗到康复整个过程都要详实记载，留有第一手具有法律效应的文本材料，这既是医保管理机构支付相关费用的依据，同时也是解决双方矛盾纠纷最为直接的证据，避免患者因为各种疑惑拒付治疗费用。在患者档案管理中，各种检查与治疗的文书以及单据都要进入档案，一旦出现矛盾纠纷可以提供详实证据。
（4）加强宣传与沟通，取得患者理解支持。医保办工作人员要充分发挥主观能动性，通过采取画廊宣传，设立专门的咨询服务窗口，印发医保、合作医疗的政策宣传资料，让患者能够及时了解、熟知医保及新农合相关法规和政策。在此基础上要加强与患者的沟通与协调，讲究语言沟通的技巧艺术，对待患者因为医保政策方面的投诉以及咨询时，要耐心地讲解，缓解患者的情绪，并共同分析医保政策，让患者明明白白。
（5）完善信息管理系统，提高实时监管效能。要充分发挥信息化在医保管理工作中的积极作用，要强化硬软件建设以及培训岗位操作人员，按照上级医保管理部门的规定开展信息化数据采集与管理工作。有条件的医院还可以在现有的医院信息管理系统中增加自费告知软件、医疗特殊情况审批软件、治疗活动控制软件以及收费审核软件等等，将信息化监控职能与医保管理工作紧密结合起来，提高管理成效。
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综上所述，在基层医院医保管理工作中，要致力于薄弱环节的突破，不断完善管理体系，更好地保障患者权益。
参考文献：
[1]张怀英.现阶段医改工作要妥善处理好"医保、医疗、医药"三者之间的关系[J].中国社区医师（医学专业），2012（33）.
[2]林立，凌莉.某三级甲等医院"医保"患者Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物分析[J].中国药房，2012（46）.
篇五：医保工作现状及建议
医院医疗保险管理问题与优化建议论文摘要：在国家医疗方案改革及实施的过程中，其基本的医疗保障制度得到了系统性的推进，而且，参保人员的覆盖面积也随之增加。文章在研究医疗保障制度的过程中，将医院医疗保障管理作为研究的重点，对医疗保险管理中存在的问题，以及建议的优化进行了系统性的分析，旨在通过建议优化，完善医疗保险制度的综合性发展。
随着医疗事业的改革及发展，医疗保障技术逐渐成为社会经济运行及制度革新的基本要求，通过医疗保险管理问题的建立，可以有效完善社会的核心发展，并实现制度成果的充分体现。通过医疗保险制度的确立及完善，可以促进社会的稳步发展。但是，在医院医疗保险制度构建的过程中，仍然存在着很多制约性的问题。因此，在现阶段社会运行及发展的过程中，应该在促进医疗保险制度优化运行的基础上，保证劳动者的身心健康，从而为医院医疗保险管理制度的构建提供创新性的依据。
一、医院医疗保险管理问题的现状分析
（一）医保患者对医疗需求的过度
在现阶段医院体系运行及发展的过程中，存在着医保患者对医疗需求过度的现象，其具体内容体现在以下几个方面：第一，在一些地方性医保政策制度构建的过程中，存在着医保患者在普通门诊中不能接受报销或者报销比例非常低的现象，而且，需要在住院治疗的过程中，根据选择的医疗项目进行医保问题的分析。但是，对于一些医保患者而言，为了满足医保申请需求，会强烈要求住院治疗，便于享受医疗保险的待遇，这一现象的出现也就为医保管理造成了制约性的影响。第二，对于一些慢性病以及多发病的患者而言，在其接受治疗的`过程中会出现反复治疗的现象。他们一旦入院就会要求长期住院治疗，并进行全身的彻底检查，导致医院的资源出现了严重浪费的现象。
（二）医院医疗服务系统的限制性
医院医疗体系主要服务于医疗服务机制，但是，在医院医疗服务系统优化中存在着医疗服务过度的现象，其具体内容体现在以下几个方面：首先，在一些医院运行的过程中，存在着小病“大治”、轻病“重治”的现象。对于我国的医疗保险制度而言，主要采用了按“病种定额”的制度拨付方式，所以，对于一些病情较弱的患者会采用价格较高的治理方式，使有效获得额定结余的费用支出，这种现象的出现会严重影响科室的收入。其次，对于一些医院而言，在治疗医保患者的过程中，需要对医疗费用进行系统性的统筹，但是，在医保系统基金安排的过程中，存在着定额给付的医院运行理念，有效采取严格管理的制度机制。由于在医疗保险制度机制构建中，更为严重的会过度进行医疗填补，有效降低了医院医疗保险管理系统的资源浪费现象。
二、医院医疗保险管理制度的优化建议
（一）完善医保管理制度的管理机制
在医院医疗保险管理制度构建的过程中，应该做到以下几点内容：第一，有效完善医保管理的组织机构，实现医保管理制度规范的有序性，并根据工作职责以及工作任务的定岗执行，进行医保管理制度明确分工。医院中的医保办应该认真学习各项医保政策制度，保证患者政策咨询的合理性，而且也应该认证落实医保制度机制，通过对社会中各个医保服务体系的支持，完善医院医疗保险制度体系，实现医疗保险管理工作的规范性发展。因此，在医疗保险制度完善的过程中，其具体管理系统的构建可以通过图一所示。第二，科学完善规章制度管理机制，规范医保制度的服务性。在医院医疗保险管理制度确定中，应该实现定点医疗与传统医疗服务的有效结合，保证医保管理制度的补充及完善。对于医院而言，在保险制度构建中，也应该研究出高效的医保服务管理模式，保证质量标准化的系统考核。
（二）实现医疗保险制度的合理宣传
伴随着医疗保险制度的构建，医院体系所面临的患者大多数是医保患者，所以，在现阶段医疗保险制度构建及明确的过程中，应该不断完善并加强医务人员的医保政策培训，并通过积极的医保政策宣传，构建系统的医保政策宣传制度。第一，医院中的医保经办人员应该及时掌握新医保的动态发展体系，及时向医院主管领导进行医保工作的汇报，结合医院自身发展的实际，构建最优化的制度服务体系。第二，有效提高医务人员对医保政策的重视程度，构建宣传制度机制，并在此基础上保证医保工作制度构建的顺利进行。对于医院的相关人员而言，应该每年定期举办医保政策宣传班，及时优化医保服务流程，改善医疗机构中的问题，实现医保管理制度的有序有效进行。
三、结束语
总而言之，在现阶段医院医疗保险制度构建的过程中，应该针对医疗保险政策的基本规定进行医保活动的管理，适当的进行管理对策的设计，全面增强医疗保险政策的服务理念，促进健康性医疗管理系统的设计及优化。对于医院医疗保险管理机制而言，应该在制度管理中构建科学化的管理措施，将医疗保险制度进行细化分析，发现医院保险经济的全新增长点，从而为医院医疗保险制度的确立构建系统化的技术指导。
篇六：医保工作现状及建议
医院医保管理现状及改进措施摘要医疗保险是社会保障体系的重要组成部分。为参保患者提供便捷、保障其切身利益是当前医院医保管理工作的重点，同时对提高医院医疗保险管理水平具有非常重要的意义。故笔者分析了当前医院医疗保险管理现状，并提出针对性的改进措施。
关键词医保改进；医保管理；
1医院医疗保险管理现状
随着医疗保险覆盖面的扩大，医院面对各项政策措施而使社保管理机构拒付制和管理机构的行政垄断变为弱势群体，最终导致管理难度增大和成本增加，且医保政策具有多元化，如城乡居民和职工医疗保险政策不统一。异地就医存在医保政策和待遇不同，使管理难加大。随着医保的不断改革和相关政策的出台，医院应进行相关知识和政策的宣传、普及，让患者了解费用报销比例、流程等及报销范围等相关政策。目前，大部分医院医保知识和政策普及不到位，且大多数患者对费用的报销比例和流程不了解。医疗保险种类较多，医院面对的各级医疗保险基金管理机构也数量繁多，而不同类型的医疗保险要求和相关流程及管理部门不同，故影响管理效率的提高。[1]
2医院医疗保险管理改进措施
2.1完善医保管理组织机构，加强医保宣传
医保办需根据工作职责和任务对工作人员实施定岗、定职的工作方式，并设置独立管理部门负责医保管理工作，在临床科室中设置专门医保联络人员负责医保知识普及宣传。另外，医保办应学习医保政策，落实医保和参保患者的门诊慢性病处方和病历抽查等具体工作，对医保费用和数据进行分析、汇总，通过信息引领等措施提供医疗保险对策建议，使管理更加规范化。
2.2设立医保咨询窗口
定点医疗机构设立医保政策咨询窗口，公示就医流程、药品类别、诊疗项目及价格等，并悬挂医疗保险政策宣传栏，设立查询触摸屏及时查询，让参保者明确消费。
2.3医保管理智能化
医保药品目录的药品数量繁多，医保报销政策又有所区别，以往医生只能靠人为记忆，记忆的数量和准确性不能保证，从而导致很多非主观因素造成的违规情况发生，参保患者的权益也受到影响，为了方便临床，使医保管理智能化，我院医保办联合信息科，实现了对药品报销属类、限制性药品的限制范围、中成药连续使用超过14天，和两种中成药同时使用进行提醒的功能，并对目录外药品实现了自动打印知情文书的功能，可以从源头上避免疏漏情况的发生，同时信息系统的不断完善也为医保管理的长远发展奠定了基础[2]。经过信息系统提醒后，给临床医生带来了很大便利，切实减轻了工作负担，大幅减少了临床科室的违规情况发生，同时中成药的违规使用和未签署目录外药品的知情文书的情况得到了很大改善。
2.4建立监督机制，强化院内管理
落实身份识别制度，严格执行出入院标准，并成立医保管理委员会和打击欺诈骗保工作小组，对全院医保政策的制定和医保控费的情况定期召开会议，进行讨论和决策后进行医保管理，对医保管理工作中存在问题应定期讨论、处理及分析，并提出建议和措施。同时应按照医保管理制度和政策严格管理医保基金的违规使用情况对医保运行病历进行审核，加强监督，对存在问题登记、汇总，通过约谈等方式对科主任进行反馈，做到核查、落实及反馈，引导医疗保险政策规范工作。
2.5及时协调沟通，对发现问题及时解决
医院应加强与医保基金管理机构沟通，规范诊疗行为，医保办应采取有效针对手段使医院上下积极行动，做好医保工作，有利于医疗保险的规范化，并改善医院形象、提高医院信誉。并接受管理部门监督，对医保基金管理机构和患者提
出的问题进行梳理和汇总，并及时改进，建立交流和会话平台，提升医院医保管理水平，使医院管理规范、精准化，从而提高患者满意度。
参考文献：
[1]郑瑞强.全民医保目标下医保的经办管理现状与改进对策[J].理论导刊,2011,12(03):46-48.
[2]何莉，王联熙．医院信息系统建设的现状及存在的问题分析[J]．卫生软科学，2019，33（08）：95-97．
篇七：医保工作现状及建议
从卫生部门统计数据来看2007年全国参保人数4291万人到2010年参保人数增加到19472万人覆盖全国31个省市区整体参保率平均达到90二我国城镇居民基本医疗保险制度运行中存在的问题一保障对象界定不清晰根据相关规定在我国中小阶段的学生少年儿童一起其他非从业城镇居民等不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的人群都能在自愿的基础上选择参加城镇居民基本医疗保险虽然看起来覆盖范围广但是仔细分析可以发现什么时非从业城镇居民界定不统一农民工及其子女灵活就业人员等人群到底属于哪一类没有明确的规定龙源期刊网http://www.qikan.com.cn
城镇居民基本医疗保障现状、问题及对策
作者：靳春霞来源：《现代经济信息》2019年第08期
摘要：随着全国城镇居民基本医疗保险工作会议召开以及国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》的出台，我国各地城镇基本医疗保障工作陆续推进，不同区域结合自身实际情况制定相应的保障政策，构建起全国范围的基本医疗保障体系，惠及人民群众。但是在具体工作落实当中，受到各方面因素的影响，依然存在很多难题，阻碍了我国城镇居民基本医疗保障体系构建的完善与发展，迫切需要进行解决。本文主要从我国城镇居民基本医疗保障现状以及存在的问题出发，探究如何进行改进与完善。
关键词：基本医疗保障;城镇居民;对策;问题
中图分类号：C979文献识别码：A文章编号：1001-828X（2019）012-0071-01
作为我国社会医疗保险制度的重要组成部分，城镇居民基本医疗保险制度是以政府作为主导包括中小学生、少年儿童以及其他非从业城镇居民等不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围人群为覆盖对象的医疗保障机制，筹资方式是为在居民个人缴费基础上政府适当给与补助的形式，参保资源，主要是为城镇非从业居民提供大病医疗保障。随着经济水平的不断提高，国家对社会医疗保险制度建设越来越重视，相关的研究也越来越全面，国家从2007年开始就进行城镇居民基本医疗保险试点工作，计划建立起覆盖城乡全体居民的医疗保障体系。
一、城镇居民基本医疗保障现状
我国城镇居民基本医疗保险试点工作从2007年开始启动，在全国范围内全面铺开是从2010年开始，在建设过程中效果明显，不仅覆盖面不断扩大，参保人数也在不断攀升。从卫生部门统计数据来看，2007年全国参保人数4291万人，到2010年，参保人数增加到19472万人，覆盖全国31个省市区，整体参保率平均达到90%。
二、我国城镇居民基本医疗保险制度运行中存在的问题
（一）保障对象界定不清晰
根据相关规定，在我国中小阶段的学生、少年儿童一起其他非从业城镇居民等不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的人群都能在自愿的基础上选择参加城镇居民基本医疗保险，虽然看起来覆盖范围广，但是仔细分析可以发现什么时非从业城镇居民界定不统一，农民工及其子女、灵活就业人员等人群到底属于哪一类没有明确的规定。
（二）制度的实际受益率不高
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虽然从范围上看城镇居民基本医疗保障制度处于不断扩大的趋势，整体参保率不断提升，但是居民的实际收益率并不高，由于主要是为了满足居民大病医疗保障需求，很多居民并没有享受到相应的待遇，只有少数人能实际收益。
（三）参保的可持续性弱
由于城镇居民基本医疗保险采取的时自愿参与的原则，加上各项政策宣传不够深入，部分居民对政策不够了解，加上部分居民缴费后却没有从中收益，因此很多居民不愿意参加或者不愿意继续续费，造成可持续变弱。
（四）城镇居民基本医疗保险与城镇职工医保及新农合之间衔接不到位
我国社会医疗保障制度包括城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、以及新型农村合作医疗三个部分，每个部分都是以板块的形式分开运行，彼此之间并不能做到无缝对接，在当前社会人员流动越来越大的今天，参保人员不能正常进行流动，在很大程度上打击了人们的参保积极性。
（五）政策宣传不到位
虽然城镇居民基本医疗保障制度已经推行十几年，但是整体来看相应的政策宣讲还不到位，并没有成体系的进入到群众中进行宣传，停留在形式上，居民对相关政策的了解都是通过媒体获取的零散信息，很难让其认识到参保的重要性。
三、完善我国城镇居民基本医疗保险制度的对策
（一）对保障对象进行具体明确
要想建立全面惠及更多群体的基本医疗保障制度，不仅要面向非从业居民，对于那些不能参加城镇职工医疗保险的非正式就业人员、没有参加城镇职工医疗保险的灵活就业人员、不仅没有参加城镇职工医疗保险也没有参加新型农村合作医疗的农民工及农民工子女等也要纳入到保障范围内，将这些保障对象以政策文件的形式确定下来，给各地城镇居民基本医疗保障制度的推行提供参照依据。
（二）推行强制参保
现阶段城镇居民参保采取的是自愿原则，是一种逆向选择，可以从政策上规定所有符合参保条件的人都必须强制性参保，并且要终生参保，以这种方式来解决参保逆向选择以及退保问题，与此同时，对于部分确实存在贫困问题的群众可以予以保费减免或者免除，避免因为不能参保造成大病致贫的问题出现。
（三）提高并优化政府补助标准
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政府财政补助在城镇居民医疗保险的筹资中所起到的作用是不能小视的。事实上我国城镇种存在的非从业人员大多收入水平不高，经济因素在很大程度上制约了其参保积极性。可以在一定的政府财政补助基础上降低参保人参保所需缴纳的保费，与此同时，根据医疗行业的变化，从报销上限额度、门诊报销额度等层面来调整医保待遇。
（四）建立健全三项医保制度的衔接与整合
当前我国存在的三种医疗保障制度是由三个不同的部门分别进行管理，管理制度也存在很大的不同，相互之间很难有效衔接企业，因此需要做好各项医保制度之间的衔接整合工作，根据现阶段城镇居民工作岗位以及身份流动性强的特点，不同部门协同起来，建立相应的整合制度，建立跨区域的个人医疗保险账户，即使参保人在身份、所在地点发生变化时能够便捷的进行账户迁转。
（五）加强城镇居民基本医疗保障制度政策宣传
针对很多居民还不了解城镇居民基本医疗保障制度政策，对参保的意义认识不全等认识层面存在的问题，要高度重视宣传工作的开展，从深度与广度上进行把控，让更多的人能够了解參保的好处，知晓如何进行参保、参保后缴费以及报销的具体流程，让居民对基本医疗保障制度有一个全面深入的了解，让起深刻感受到城镇居民基本医疗保障制度对个人带来的好处，培养群众对政策的良好预期。
现阶段虽然我国城镇居民基本医疗保障制度改革已经在不断深化推进，但是依然存在很多问题制约了社会医疗保障制度的完善，迫切需要解决，这还需要以政府为主导的各方力量尽自己最大的努力为之奋斗。
篇八：医保工作现状及建议
县级的卫生医疗机构除县级医院外还有中医院卫生防疫站妇幼保健站计划生育指导站以及地方病和传染病防治机构等这些机构大多都自成体系自己进行小而全的建设不仅造成医疗卫生设施的低水平重复建设和卫生技术人员的浪费而且增加了大量的非专业人员提高了机构的运行成本我国农村医疗保险的现状及其发展建议
我国农村医疗保险的现状及其发展建议
RESEARCH|研究43
企业家天地·0我国农村医疗保险的现状及其发展建议文/梁
鑫摘要:中国农村医疗保险是解决“三农”问题的重要步骤,它在农村发展过程中扮演着
越来越重要的角色。本文通过分析中国农村医疗保险中所存在的问题,提出了一系列的解
决途径。关键词:农村合作医疗;城乡资源一、我国农村医疗保险的现状中国是一个农业大
国,中国农村现代化是中国现代化的关键,而作为追求中国农村现代化的主体———农民,
他们的生活状态和健康状况,是中国现代化进程和水平的重要标志之一。中国农民的健康
十分需要有一个保障机制———农村医疗保险。我国农村医疗保险起始于20世纪50年代,
以后几经曲折。90年代初,中央提出“发展和完善农村合作医疗制度”。2002年中央又决
定“逐步建立新型农村合作医疗制度”,并要求到2021年,新型农村合作医疗制度要基本
覆盖农村居民。至2021年底,全国覆盖人数达1.07亿,参保农民8040万人。二、我国农
村医疗存在的问题1·城乡之间医疗保健资源分配不均,卫生资源配置不合理。医术较高的
医务人员多聚集在大医院,农村大多数人经常利用的卫生资源是村卫生室或个体乡村医生。
然而村里的卫生人员多半没有参加过正规的培训,并且有相当一部分村卫生室没有必要的
消毒设备。由于政府在农村的设施和预防工作投资不足,难以开展有效的宣传活动。县级
的卫生医疗机构,除县级医院外,还有中医院、卫生防疫站、妇幼保健站、计划生育指导站,
以及地方病和传染病防治机构等,这些机构大多都自成体系,自己进行小而全的建设,不仅
造成医疗卫生设施的低水平重复建设和卫生技术人员的浪费,而且增加了大量的非专业人
员,提高了机构的运行成本。2·没有一套完整的农村医疗保障法律体系,缺乏法律规范。
由于我国计划经济的特殊性,过去传统的农村合作医疗长期以来通过行政命令等手段强制
推行还能够在特殊的政治影响力下进行有效的运转。但自从开始发展市场经济以来,行政
命令的效果大不如前,由于国家还没有把合作医疗纳入强制实施的法律范畴,合作医疗的法
律地位不能得到确认,因而在部门认识上有时难以取得共识。缺乏法律规范是导致农村合
作医疗难以持续发展的重要原因。加上农民普遍自身法律意识比较薄弱,作为中国弱势群
体,他们不懂得如何运用法律维护自身医疗保障的合法权益。3·建设农村合作医疗保险制
度,最重要的就是解决资金来源问题。首先是政府不可能从财政收入中拿出一大块用于农
村合作医疗保险。农
村合作医疗仅仅是停留在一般号召上,制度自身设计存在技术缺陷。国家没有明确的筹资政策,只是靠地方政府以行政手段推进,各级财政对合作医疗从来没有明确的支出项目。多年来,我们在经济、社会发展中沿袭的是向城市倾斜的思路。我国城乡卫生资源配置失衡,占全国人口70%的农村人口却只占有30%的卫生资源。1998年全国卫生总费用776亿元,其中政府投入587.20亿元,用于农村的只有92.50亿元。而且对农村的卫生投入主要是按人头和病床对卫生机构进行差额补助,补偿方式不合理。其次,随着农村税费改革的开展,乡镇财政、集体收入锐减,许多村的集体经济已所存无几,相当一部分村负债累累,使得乡镇村失去了以往的经济来源,农村合作医疗保险由于资金短缺而难以维系。三、针对我国农村医疗保险的发展建议1·增加农民收入,多层次多渠道筹集医疗保险资金。随着我国政
府对“三农”问题的重视,农民收入有了很大提高,但比起医疗支出的年增幅度仍有很大差距。因此,在提高农民收入过程中,不能只看到绝对数的提高,还要综合考虑相对数的提高,从而做到真正、全面和有效的解决农村医疗保险待遇低的问题。通过示范、政策宣传等手段吸引农民参加医疗保险的积极性,将以村为单位建立的合作医疗逐步升级为以乡为单位、以县为单位,增加统筹共济的人数,这样就能减少资金超支的可能性,抗风险能力也会有所增强。2·合理布局卫生资源。农村医疗保险资金的筹集应采取以个人交纳为主、集体补助为辅、政府予以支持的办法。集体补助部分要根据当地集体经济状况而定,各级政府也应有适当的财政投入,并充分吸引农民为自身医疗保障金进行投资。若在发展农村医疗卫生的公共资金不足、私人资本又有投资积极性的现实情况下,私人资本的进入能够缓解农村缺医少药的状况,政府可以通过资格认定和技术标准等措施,规范私人医疗机构的服务。3·制订农村医疗保险的法律法规和加强管理。从政府负担一定比例费用的角度来讲,资金的层层发放容易导致层层流失,使得资金的实际效用大打折扣,所以在建立农村基本医疗保险的同时应制定相应的法律法规加以规范和监督,实行有效约束。另一方面,要加强医疗服务管理,在降低医疗成本的同时控制费用,减少资源浪费。我们可以通过采取不同地方就医,不同负担比例的方式进行引导。对于农村居民,在乡镇医院和村级卫生所就医的,其个人负担比例较低;去县级医院以上医院就医的,个人负担比例要相应提高,使现有医疗资源可以得到充分和
合理的利用。参考文献:[1]陈信勇等.建立农村医疗制度体系的路径选择[J].浙江社会科学,2021,(01).[2]庞新华.农村合作医疗制度研究述评[J].社会保障制度,2021,(09).作者:西南财经大学保险学院
篇九：医保工作现状及建议
基层居民基本医疗保险存在问题及建议我国是世界人口最多的国家，不过基层居民人数在我国人口总人数中占很大比重。而我国的基层人民的生活水平普遍不高，多数居民都难以解决就医问题。近年来，随着我国推出居民医疗保险，越来越多的基层群众加入到医疗保险的队伍当中，这无疑在很大程度上缓解了基层居民的就医压力。基层居民的基本医疗保险能够减轻基层人民的生活负担，体会到国家政府给基层人民带来的实质性帮助。而基层居民基本治疗保险投保人数极为广泛，较为缺乏管理等实施过程中所存在的问题也逐渐显露出来。现从理论与实际对医疗保险所存在的问题作出分析。
二、基层基本医疗保险的内涵基本医疗保险指的对我国居民在劳动或生活过程中遭遇疾病就医所花费的经济亏损的一种补偿。基层人民群众参与投保，按时缴纳保险费用，建立医疗保险基金，参与医疗保险之后人员就医所用经济，可以通过医保在相关经办处领取补偿，从而减缓基层人民群众因患病而带来的巨大经济负担。三、基本医疗保险制度所存在的问题1.参保居民实际受益率不高虽然我国基本医疗保险实施以来大部分居民都可投保，整体投保率虽有所提高，但是实际基层居民的收益情况却不容乐观，
据有关统计，大多情况下获得收益人数只能够达到参保人数的五分之一左右，而五分之四的投保居民并没有享受这类优惠。造成这一现象的主要原因在与，基层居民的基本医疗保险需要居民在遭遇较为严重的疾病才能生效，而大多数情况下投保居民都是无法享受到这一项目所带来优惠，这是导致基层居民持续投保的人数不多的主要原因。
2.基层居民的持续投保率不高根据我国医疗保险的相关规定，符合投保要求可以自愿进行投保。人民完全可以根据自己的意愿来进行投保。然而这一规定的要求，从而导致投保人员大多都为老年群体，另外剩下多数居民认为自己不需要这方面的优惠而不投保，或应经济不足以支撑这方面的开销而选择不投保。这些原因都会导致医疗保险的投保率不高。除此之外，就是因为没有深入了解到医疗保险的相关政策，政府宣传力度不够等许多原因都会导致基层居民不会连续投保。3.实施单位宣传工作不到位相关实施单位没能够把宣传工作做好也会在很大程度上的降低基层群群众的投保率，大多数基层人民群众都是通过朋友告知和电视网络等其他一些零散的接受信息的渠道获取这方面信息，导致基层居民群众不能够深入了解医疗保险的相关政策，而错失这一优惠政策。具调查对于基本医疗保险的相关事项只有一半左右的基层居民有所了解，仍有大多数居民不知道具体的投保
的机构地点和手续。四、我国城镇居民的基本医疗保险制度需加以改进1.改自愿参保为强制参保相关政策应把参保自愿的原则转变为强行参保原则。以往的
医疗保险制度其原则是让群众自愿参保。大多数认为参保较为复杂，而不愿意进行参保。所以，改进这一不足最好的方法就是要求所有满足参保要求的人都进行参保，与其详细介绍医疗保险的简便与实用，并让参保人员终身受用。将自愿参保原则转变为强行参保，能很好的解决群众的选择困难以及退保情况的出现。除此之外，相关部门应当减免穷苦群众的资金缴费参保，进而帮助该类群众在医院得到较好的治疗。
2.提高并优化政府补助标准政府的补助标准需相应提高与改进，政府在医疗保险的资金筹备工作中起到重要作用，现今，为吸引更多的群众参与到医疗保险工作中去，特别是已经成年的群众。这时，政府需相应提高与改进补助标准，并且适当增加医疗保险额度。一般来说，没有工作的城镇居民基本上无收入来源，而在政府的协调下，提升补助标准，有助于提高该类群众的参保积极性。除此之外，不同地区的补助标准，需按照不同地区的发展情况来进行相应的提高与改进。3.加强居民医疗保险的宣传力度在城镇居民医疗保险工作开展以来，有许多群众并不了解医
疗保险，从而没有进行参保。这就需要政府加强医疗保险的宣传工作，让更多人知道医疗保险的作用。另外在进行宣传工作中，要着重强调医疗保险的优势以及作用。例如，医疗保险有助于群众在看病时，减少资金的使用，让群众能最大化的了解其功能效果。
五、结语文章就当前基层居民医疗保险所存在的做出分析，并作出相对解决方法。当前基层医疗保险方面所存在的主要问题有参保居民实际受益率不高，基层居民的持续投保率不高以及实施单位宣传工作不到位。文章在对这些问题上提出解决方案，以提供参考使用。
篇十：医保工作现状及建议
1674114520160600002摘要我国的社会保障体系由社会保险社会福利社会救助以及医疗保险等组成其中医疗保险制度是其中的重要一环医疗保险制度是一种为了居民身患疾病或者是受到意外伤害的时候可以得到来自国家和社会必要医疗救助或是补助但是目前我国因某种原因普遍出现了看病难看病贵的现象本文欲从这一现象入手来简要说明我国的医疗保险目前的发展状况探讨医疗保险目前所存在的问题以及应对措施龙源期刊网http://www.qikan.com.cn
医疗保险制度发展现状、存在问题及对策探
析
作者：吴华来源：《现代企业文化·理论版》2016年第12期
中图分类号：F830文献标识：A文章编号：1674-1145（2016）06-000-02
摘要我国的社会保障体系由社会保险、社会福利、社会救助以及医疗保险等组成，其中医疗保险制度是其中的重要一环，医疗保险制度是一种为了居民身患疾病或者是受到意外伤害的时候可以得到来自国家和社会必要医疗救助或是补助，但是目前我国因某种原因普遍出现了“看病难、看病贵”的现象，本文欲从这一现象入手来简要说明我国的医疗保险目前的发展状况，探讨医疗保险目前所存在的问题以及应对措施。
关键词新农合医疗保险制度弱势群体
所谓的医疗保险是指保险人与某个从事保险行业的组织或许国家签订协议，当保险人身患疾病或者受到意外伤害时，这个组织按照合同约定为保险人在接受治疗期间提供所需的治疗费用。我国的医疗保险体系可分为商业医疗保险、费用医疗保险和社会医疗保险等，因为主导力量不同又可分为两种不同的类型：一是以政府为主要主导力量的职工医疗保险、居民医疗保险、农村医疗保险；二是以企业为主导力量的各类商业保险。虽然存在着各种不同类型的医疗保险类型，但是诸如“看病难、看病贵”的问题依然严重，本文是以这一现象为出发点来探讨我国医疗保险制度的现状来其所存在问题和应对措施。
一、当前我国医疗保险制度的现状
改革开放后，我国的医疗保障制度改革就陆续开展起来，首先是1984年的公费医疗改革，这一措施将原来由国家独自承担的医疗费改为由个人、单位和国家共同承担的方式进行。其次是1990年的劳保改革，这次改革开始于当年11月份召开的全国部分省市劳保医疗制度改革会议。这次改革为我国的医疗保险制度的改革奠定基础并且积累了经验。我国目前现行的医疗保险制度是在1994年正式确立的，确定我国医疗保险制度改革的目标为“多层次、广覆盖”的职工基本医疗保险制度。但是随着经济社会的发展，医疗保险制度中所存在的不足也逐渐显现出来。首先是对逐渐发展起来的非公有制经济的单位和个人以及城乡居民来说，他们面对的主要问题缺乏相应的医疗制度安排。其次是医疗保险所花费的资金缺乏一个强有力的后盾作支撑，譬如机关挂账等现象仍然存在。最后是对于在职工医疗保险体制之外的社会公民来说，他们无法同体制之内的人员一样享受同等的医疗保险待遇。
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进入改革开放的新时期之后，我国的社会经济结构不断转型升级取得了举世瞩目的成就，与此同时随着社会经济结构的变化，国内的就业形势和格局也在不断的发生变化，农村中大量青年涌向城市，对于这部分人员的医疗保险的安排是各省市面对的难题之一。就目前来看对外出务工人员的医疗保险安排主要有这两种情况：一是在城镇工作并且有稳定劳动关系的人员由用人单负责按照《社会保险登记管理暂行办法》中的相关规定为其办理相关医疗保险手续；二是流动就业人口可以灵活选择其户籍所在地农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险，按照有关规定到户籍所在地新型农村合作医疗经办机构或就业地医疗保险经办机构办理登记手续。这种做法暂时性的解决了外来务工人员的医疗问题，但是在实际操作中面对情况和问题往往更加复杂，在这种情况下一个健全的、多层次的医疗保险制度就显得十分迫切。
二、我国医疗保险制度存在的问题分析
目前，我国医疗保险制度体系所取得成绩傲人，比如收益面积扩大、覆盖面广，但是存在的问题也不少，进一步的发展必须要正视这些问题并且找出其症结所在才能使医疗保险事业更上一层楼。
首先，社会上相当一部分人的医疗问题难以得到保证，这部分人通常是所谓的弱势群体。改革开放后，我国的经济取得举世瞩目的成就，社会经济取得持续的进步，人民群众的物质生活得到了极大丰富，生活水平有了显著的改善，但是也造成了社会上贫富巨大差距，社会上还是相当一部分人口刚刚解决了温饱问题，“看病难、看病贵”的问题却接踵而至。虽然发展起来的医疗保险制度为人民看病的问题解决了制度上障碍，但是在实际操作中仍然存在的许许多多的问题。这部分社会弱势群体在看病这个问题上变得更加“弱势”。具体来说，这部分人主要包括：下岗、失业群体，城市低保人员、五保户和一些患有重大疾病人员及家属。
其次，医疗保险费用超支的问题，这种情况与上述问题形成了鲜明的对比，在改革职工基本医疗保险制度过程中，定点医院的出现为职工的医疗服务承担了大部分的责任，发挥了重要作用。但由于实行了医疗保险结算的费用分为两种：一是单病种费用；二是普通住院病人并对这两种费用实行包干制度，这样一来就出现了医疗保险费用超支严重的现象
最后，外出务工人员中的流动性就业人口参保程序较为复杂，并且还存在着一系列急需解决的问题。大量的农村劳动力开始涌向城市，越来越多的人有意愿到一二线城市发展，在这种情况下使得我国就业结构开始出现了新的变化，相较与具有稳定劳动关系的人来说，选择流动性就业人群在总的就业人群中比例越来越大，这种情况在南方较为发达的城市更为明显。
三、针对存在问题的解决措施
（一）扩大医疗保险收益面积
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针对参保人员的范围不够大的问题，有以下三种解决办法：一是将员工的待遇水平与缴纳费用相关联。二是积极引导流动性就业人员参加医疗保险。下岗人员、失业人员、从事临时性工作或个体经营人员的医疗保险权益要充分保障。可以允许他们以个人身份参保，并设立专门的个人缴费窗口，或由档案存放机构为他们办理集体参保。三是积极推动企事业单位为职工建立健全其他辅助补充性保险。比如针对患有长期性疾病的职工购买大额医疗费用补助保险、职工互助保险等，以此来解决参保人员因患有大病而导致个人负担过重的问题。
（二）建立健全医疗保障体系
我国目前的医疗保障体系尚不健全，针对这一现状必须要积极推进递进式医疗保障体系的建立，这一体系主要三层含义：其一是基本医疗保险制度，基本医疗保险是保障职工基本医疗的基础。这笔费用由国家、用人单位、职工三方共同承担，这样一来可以减轻国家和企业的财政压力不至于因医疗保险出现财政赤字，另一方面也使得个人支出减少。其二是采取多种形式的补充保险。目前单一的保险形式已经无法保证个人和单位的需要，因此需要用人单位采用多样化的保险补充形式来对员工的医疗方面的事务负责。一般情况下，政府为事业单位员工补助等相关事宜制定政策，然后经由社会保险机构经办。企业补充医疗保险则是在商业保险公司操办下完成的，商业保险一般种类较多，可供选择的范围就相对较广，可以满足员工的不同形式的需要。其三是职工个人向商业保险公司投保医疗保险。另外，还可以考虑采取多种方式筹集资金，比如工会组织举办的职工互助补充保险等方式来帮助职工。
（三）更新医疗费用结算方式和加强对医疗保险的监管
针对医疗费用超支情况，必须要运用科学合理的结算方式和监管手段来控制费用超标的情况。在医疗保险制度中科学合理地医疗费用结算方式是医保基金正常使用和运行的重要因素，在现阶段的医改中应该始终坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的方针以及必须要保障职工基本医疗的原则。在此基础上，运用现代的科学技术来探寻更加合理和人性化的结算方式。在实践操作中要做到取长补短、优势互补，摒弃以往的旧观念旧思想所指导下的单一结算方式，代之以新型的复合型的结算方式。对医疗费用必须要进行监控，从而保证结算管理的规范化，防止有人乘机为自己牟利。还必须要加强医疗成本核算，坚持医疗保险财务和业务的对账制度。要将医疗保险监督管理工作由整个定点医疗机构细化到临床科室，甚至到执业医师个人。这样可以从根源上保证医疗保险基金的合理使用，提高医疗保险监督管理的效率。
四、结语
国家的医疗保险制度，必须要随着经济社会的发展和时代演变不断完善。在医疗保险制度实施的过程中，政府既要发挥国家宏观调控的作用，又要充分发挥市场的调节作用，双管齐下以确保医疗保险制度走上良好发展之路。
参考文献：
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[1]王瑞.浅谈我国城镇职工医疗保险制度存在的问题[J].商，2014（12）.[2]李银才.论我国基本医疗和公共卫生服务均等化的对策[J].国外医学（卫生经济分册），2012.29.[3]寸洪斌.基本医疗一体化制度研究[J].南开大学，2014.6.
篇十一：医保工作现状及建议
民营医院医保服务状况及对策建议--以扬州市区民营医院为例吴志斌
【摘要】Developmentandexpansionofprivatehospitalscanmakeupthewholemedicalandhealthresourceswhichgovernmentinvestmentisnotenough.Theintroductionofcompetitionwillhelpbreakthedominationofpublichospitals,energizethemedicalservicesmarket,andprovidemoreselectionforpatients.However,becauseoftheprofit-drivennature,itisdifficultforprivatehospitalstocomplywithmedicalinsurancepolicystrictly,andcheatingphenomenonoftenoccurrs.Therefore,strengtheningthesupervisionandmanagementofprivatehospitals,standardizingtheirmedicalpractices,andcurbingunreasonableincreaseonmedicalexpenses,areimportantissuesfacedinthemanagementofmedicalinsurancecurrently.%民营医院的发展壮大可以弥补政府在医疗卫生方面投入的不足，竞争机制的引入有利于打破公立医院一统天下的格局，给各地医疗服务市场注入新的活力，也为广大群众提供了更多的就医选择。但是，民营医院的逐利本性，致使其在医疗服务中难以严格遵守医保政策，骗套医保基金的现象时有发生。因此，强化对民营医院的监督管理，规范其医疗行为，遏制医疗费用的不合理增长，是当前医保经办管理面临的一个重要课题。
【期刊名称】《中国医疗保险》
【年(卷),期】2013(000)007
【总页数】3页(P22-24)
【关键词】民营医院;医保监管;问题及对策
【作者】吴志斌
【作者单位】扬州市人力资源和社会保障局扬州225000
【正文语种】中文
【中图分类】F840.684;C913.7
鼓励社会资本进入医疗卫生服务领域是医药卫生体制改革的一项重要举措，民营医院的发展壮大可以弥补政府在医疗卫生方面投入的不足，竞争机制的引入有利于打破公立医院一统天下的格局，给各地医疗服务市场注入新的活力，也为广大群众提供了更多的就医选择。但是，民营医院的逐利本性，致使其在医疗服务中难以严格遵守医保政策，骗套医保基金的现象时有发生。因此，强化对民营医院的监督管理，规范其医疗行为，遏制医疗费用的不合理增长，是当前医保经办管理面临的一个重要课题。本文在对扬州市区民营医院发展现状分析的基础上，提出医保监管的对策和建议。2004年成立的东方医院是扬州市区第一家股份制民办非营利性综合医院。该院从门诊起步，主治医生24名，2005年开设住院病房，最初只有30张床位，同年纳入医保结算。经过近10年的发展，该院已有主治医生158名，住院病床180张，医保结算金额也由2005年的240万元增加到2012年的2700万元。截至目前，市区已有医保定点民营医院17家，占医保定点医院的35%，其中三级医院1家，二级医院4家，一级医院12家。民办非营利性医院11家，民办营利性医院6家。医保定点民营医院共有住院床位1358张,占定点医院总床位的19.8%（见表）。据统计，2010年本市民营医院收治医保患者住院为5458人次，占医保住院总人次的11.9%，医保结算总金额为4190万元，占全年医保结算总金额的10.1%；
2011年住院达到7753人次，占医保住院总人次的16.5%，医保结算总金额为6720万元，占全年医保结算总金额的13.9%；2012年住院达到9825人次，占医保住院总人次的18.3%，医保结算总金额为7760万元，占全年医保结算总金额的15.1%。不难看出，住院总人次及其占比，结算总金额及其占比连续3年增加。诱惑性是其住院总人次、结算总金额年年增加的重要因素之一。2.1.2夸大病人病情，增加检查治疗内容。医生在书写入院病案时会把病人表述的身体不适都作为治疗依据。在检查中发现有一糖尿病人描述自己脖子有点酸、吃不下饭等，在常规检查指标正常的情况下，医院还是为其增加了针灸、牵引治疗、中频脉冲治疗，以及胃镜、肠镜等检查项目。另外，由于民营医院大型检查设备少，他们就采取重复检查、拆分检查项目等手段来增加收入。2012年，某民营医院安排一住院病人12天共做了7次CT检查。2.1.3药品使用不规范，增加病人及医保基金负担。主要表现在三个方面，一是通过减少药品进货中间环节或不开发票等来降低药品进价，再按国家规定的最高零售价出售。如泮托拉唑钠（冻干）40mg规格的进价为11.5元，而病人使用时价格为44.9元；硫酸氨基葡萄糖胶囊0.314g*24s规格的进价为24.5元，病人使用时价格为71.5元。二是药物叠加使用，如活血化瘀药品，民营医院经常把血塞通注射液与丹参注射液等同功效的药品同时使用。三是病人在住院中期，医生会说病人被感染有炎症，要使用抗生素类药品，但从常规来看，不应出现被感染情况。2.1过度医疗过度医疗主要包含两个要素：医疗行为的无效性和医疗消费的过度性。杜治政(2005)从医疗实践的角度出发，认为过度医疗是超过疾病实际需要的诊断、治疗行为或医疗过程，并指出部分过度医疗行为对疾病的治愈没有明显的作用，甚至会干预疾病治疗。在民营医院，过度医疗现象尤为严重。2.1.1诱导患者住院，并延长住院时间。本市未开展职工医保门诊统筹，故门诊看
病须个人自费。医院就以减轻个人负担、全面进行身体检查、治病与疗养相结合等条件为诱饵，诱导参保职工住院治疗。常规下，一、二级医院住院率在60%-70%，而民营医院的住院率保持在80%-90%。同时，通过延长住院时间获取更多利益。大型医院住院天数一般要求在7-10天，而民营医院通常在12-15天。民营医院的在经济利益的驱使下，供需双方容易同时失去合理控费、节约基金的激励，导致过度医疗甚至不谋而合。这一特点决定了监管部门与供需双方的博弈关系在所难免，而且这种不谋而合往往导致相互庇护，给监管增添了难度。因此，加强对民营医保定点医疗机构稽核管理，遏制医疗费用的不合理增长，是当前亟待解决的问题。2.2涉嫌欺诈主要表现在两个方面：一是建立营销队伍，拉拢参保人员住院。其拉拢对象主要是退休人员，由于这个群体本身体质较弱，老年病患者相对较多，又有时间，医院便派专人上门，动员他们住院，住院期间主要使用营养保健类药品，并以减免费用、包吃包住增加吸引力。以参保人员住院15天为例，按医保政策个人应自付1000元左右，而医院只收他们200元甚至不收钱；有时医院还将柴米油盐等生活用品送给参保住院人员，其条件是每年在他们医院住院3到4次。在2012年住民营医院的9825人次中，退休人员达到7259人次，占比达到73.9%；而在我市（市区）参保职工中，在职人员32.8万、退休人员10.2万，在职与退休之比为3.2:1。退休人员看病之所以流向民营医院，与其不正当的竞争直接相关。二是医嘱与实际用药不符，存在阴阳处方的违规行为。由于抗生素类、活血化瘀类等药品最大使用剂量与最小使用剂量之间的空间较大，部分医院就采取阴阳处方的方式违规操作。如静脉注射时医嘱上开5支，而实际只使用2支，另3支重新退还库房或给其他人使用。3.1立足市情，调整监管思路在以公立医院为主体的医疗服务格局中，医保监管的视角也更多投向了公立医院。
随着多元化办医的推进，民营医疗机构将成为医疗保险医疗服务市场的重要力量。社保经办机构应与时俱进地调整医保监管思路，有针对性地安排监管力量。如扬州市区的民营医院在数量、收治住院人数、年度结算金额等主要指标上都达到了一定规模，对其加强监管势在必行。这种监管不光是为了维护基金运行安全、保护参保群众的利益，也是民营医院健康可持续发展的需要。社保部门不仅要把具备资质的民营医院纳入医保定点范围，更重要的是加强日常监管，规范其医疗服务行为，使民营医院有一个良好的社会形象、规范的管理制度和运行机制，增强其健康发展的内生动力。要改变“重公立轻民营”的现象，只要是医保定点机构，在监管上要同等发力。3.2研究特点，提升监管实效由于民营医院管理体制和内部运行机制不同于公立医院，对定点民营医院的管理和监督也不可照搬对定点公立医院的监管模式。要以监管有力、有效为目标，施以不同方式的监管对策。例如，在同级别的公立与民营医院中，后者更注重对参保患者的服务态度，市场竞争意识更强，背后的逐利动机更突出——上门动员退休人员住院，就是最典型的表现，在公立医院一般很难发生。针对这个特点，应该采取什么样的管理和监督对策，很值得研究。再如，民营医院与公立医院相比，在设施设备上一般不占优势，甚至差距较大，但其逐利动机却比公立医院强得多，没有高精尖设备进行检查，就搞重复检查。面对这个特点应该采取什么样的措施，也值得研究。只有找准了对策，才能收到医患保共赢的监管实效。3.3扩充力量，加强监管队伍建设医保监管力量不足与监管任务艰巨是当前的一个突出矛盾。截至2012年底，我市城镇职工参保达43万人，城镇居民参保达26.3万人。按照人社部统计数据，2010年全国经办机构工作人员与参保人数比例为1:6480。而我市社保经办机构中从事医保工作的人员不足20人，工作人员与参保人数比例为1:34650，工作量
是全国平均水平的5.4倍。另外，市区各类定点医药机构160余家，年医保基金运营约8.3亿元。人多、点多、钱多，监管人手少的“三多一少”矛盾，给医保监管带来巨大压力。因此，扩充监管力量已成为加强医保监管的当务之急。定点民营医疗机构的增加，也意味着基金运行的风险点增加和监管任务的加重，更需要足够的监管力量。考虑到医保监管专业性强的特点，在增加人手的同时亟待加强专业培训，即建设一支专业化的医保监管队伍是确保基金安全运行的组织保障，也是制度可持续的根本之计。
【相关文献】
[1]杜治政.过度医疗、适度医疗与诊疗最优化[J].医学与哲学,2005(7):22-24.[2]杜仕林.医改的抉择:政府主导还是市场化——基于医疗卫生服务及其市场特殊性的分析[J].理论与改革,2007(2):137-140.[3]胡大洋.医保谈判买方主导的优势及利用分析[J].中国医疗保险,2012,50(11):14-16.[4]国务院办公厅.关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见（国办发[2010]58号）[Z].2010.
篇十二：医保工作现状及建议
新时期医院医保管理工作的现状和提升对策-医患关系论文-基础医学论文-医学论文——文章均为WORD文档，下载后可直接编辑使用亦可打印——
摘要：随着我国社会经济水平的飞速发展，医疗医保成为一项所向的惠民工程。我国不断完善和改进医院医保管理，积极进行全方位的医疗改革，促进我国医疗水平得以更好的发展和进步，保障人民群众获得更好的医疗服务。同时，新时代医改的不断推进，呈现出医保人数多、覆盖面广的特点，如何进一步提高医院医保质量和服务水平，这就对医院医保管理提出更高的要求。本文从新时代下医院医保管理的现状进行分析，在此基础上探索适应新时代发展的医院医保管理策略，以供参考。
关键词：新时代;医院医保;医保管理;
我国民生事业不断完善，对医保的投入也不断加大，尤其是近几年，我国大力进行医改，对医疗报销额度也越来越大，进而促进我国人民对于就医的日益增长需求。传统的医院医保管理已经很难满足新时代发展的实际需求，如何进一步优化医疗卫生资源配置、加强
医保管理监督，提升医院医保服务水平已经是迫在眉睫的工作。
一、新时代下医院医保管理工作现状
(一)新时代下医疗保险管理工作所面临的形势。
2014年，国家人社部印发了《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》(简称《意见》)[1]，对强化医疗保险医疗服务监管进行进一步明确，同时把医保监管对象延伸到了医院医务人员。党的十九大报告指出，要全面实施全民参保计划，国家对社会保险基金实行严格监管。
从《意见》和党的十九大对于医保[2]的相关规定，可以知道，我国实施新医改，有效提高了人民群众的健康需求保障，对于群众个人的负担进行有效的减轻，同时，对于医保基金的合理使用的监管做出了新规定，医院医保作为基本医疗保险制度最终的执行者，应该把医保管理工作积极践行到首要工作内容。另外，随着新医改的深入推行，城镇基本医疗保险、新型农村合作医疗保险的覆盖面不断扩大，参保人数的数量逐年增加，医院医保管理工作质量不仅仅体现着医院整体的医疗服务水平，甚至直接影响着医保人员以及群众的切身利益。
(二)新时代下医院医保管理工作存在的问题。
1．医务人员方面。
医院医保管理工作是由医务人员履行的，那么医务人员对于医保政策的了解以及相关业务操作水平等均直接影响到医院医保管理工作的效率。但是医务人员由于工作量大、任务重，往往在自身的本职工作中就已经花了相当一大部分的时间，对于医保相关政策了解甚微;另外，一些医务人员自身对于医保政策和业务学习不够重视，
这就地降低了医院医务人员为民服务水平和质量;此外，一些医务人员对于医疗相关费用的控制不到位，甚至一些临床医生受到灰色利益导，导致对患者进行不合理的用药和检查等。
2．医保管理方面。
为了积极响应国家医改政策，各级医院加强医保管理力度，进一步细化医保管理内容。但是医院医保管理涉及到诸多的因素，同时由于医保范围较广，不同类型(如城镇医保、新农合、职工医保)的医保政策差异化也十分大，加上当前医保的覆盖面十分广，医保政策差异化大，导致医院医保管理工作的复杂程度高、难度大;另外，当前医院医保管理信息化水平还比较低，政府相关医保部门很难对医院医保管理工作进行有效、全面的监督，这就可能导致一些患者不能及时享受到医保福利，增加了他们的负担的同时，还可能产生医患矛盾纠纷。由此可见，当前医院医保管理存在不少的缺陷和压力挑战。
3．医保管理工作监督方面。
现阶段，不少医院医保管理工作属于既当裁判员又当运动员的现象。具体来说，医院对医保管理工作缺乏监督，比如医院的医保部门的职能职责主要为指导落实医保政策、检查费用是否合理，而没有注重对医保管理部门进行一个科学有效的监督;另外，目前医院对医保工作失误和错误缺乏一个有效的惩处措施，这也导致医保管理工作效率不高，比如经常出现医保总额管理效果不理想;此外，当前医院医保监督制度不够健全，对医院中的医务人员可能存在的道德风险没有进行有效的防治，致使医保住院费用居高不下，甚至骗保、这些乱象时常存在。
二、医院医疗保险管理策略探析
(一)建立完善科学有效的医院医疗保险管理体系。
1．建立健全医院医保管理相关制度。
新时代下要推动医院医保管理工作更加科学有效，一是应该健全完善的医保管理制度，在制定完善相关制度之时，要对当前医保
政策和相关流程充分结合，确保就医、转诊、报销等环节能够科学高效运转推进，均应该详细地制定相关流程，一方面有利于临床治疗工作，另一方面，推进医院医保管理工作标准化、规范化建设。二是建立健全医院医保管理工作制度，还应该强化对医保基金的监督和管理，比如定期对基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务标准的执行情况进行检查。三是可以积极推行单病种付费制度以及试行开展DRG付费以及其他复合、多元化付费制度等;同时，相关制度中应该对不同医疗项目制定一个标准，比如诊疗内容、手术方式、病例书写等进行明确，进而真正促进医保付费制度的改革落地落实。
2．常态化宣传医保政策。
开展医保业务培训。医院作为医保政策的直接执行者，应该强化医保政策宣传，加大医保政策知晓率，一是要向患者作医保政策宣传，比如凡是就诊医治人员，均发放医保政策和报销程序DM单，让患者知晓自己所享受的医保福利;二是对全体的医务人员进行医保政策专题学习培训，让所有干部职工均熟知医保政策，比如每个月开展医保政策知识集中学习、医院知识竞答活动，让医务人员主动参与活动，并且定期进行考试等，考试结果作为评先评优的参考;再比如可以通过全员讲座、电子屏、宣传栏、微信群等这些渠道，广泛地开
展医保政策培训和宣传，让医院医务人员熟练地掌握医保政策，提升医院医保服务水平。
(二)加强组织建设，及时更新医院医保管理理念。
医院医保管理工作任务重、工作量大，要真正落实好这项工作，要适应新时代对于医保发展要求。各大医院应该高度重视医保管理工作，就应该加强组织建设，要在医院的全院形成上下合力，全员参与管理的局面。具体来说，医院可以强化行政组织建设，比如可以建立以一把手为组长的医保管理组织机构，统筹协调全院的医保管理工作，再者可以建立一个医保质量控制体系网，如设置医保管理委员会医院医保部临床科室主任、护士长临床科室医保专干的四级医保质量控制体系，做到医院全院齐抓共管、人人懂医保、人人监督医保的氛围。医院在强化医保管理组织建设工作的时候，还应该注重成立医院医保管理领导小组，由医院院长任医保管理工作领导小组组长，分管领导任副组长，医保管理部门办公室全体工作人员任成员，分管领导兼任办公室主任，负责领导小组办公室日常事务和对接协调以及联络工作等。另外，医院的临床科室也具有医保管理工作联络职责。
篇十三：医保工作现状及建议
更新观念加强培训我院作为全市医保定点最多最复杂的三级甲等医院面对各种医保政策的复杂化多样化的现状体现出了医保管理工作的重要性和挑战性这就要求中国期刊网wwwqikanchinanet医保管理人员更新服务理念创新管理模式通过不断的学习来适应当前形势的发展从而为临床医疗服务提供准确可靠的保障确保医保管理工作的顺利进行24新形势下医院医疗保险管理的几点建议
摘要】目前，全国实际参保人数占总人口数的95%以上。基本医疗保险由外延扩张转变为内涵发展，意味着医保管理由粗放走向精确精细，由注重政策出台转变为更加注重政策的落实，由注重控制费用转变为注重节约费用与提升医疗服务质量并举。医保事业的快速发展要求公立医院适应全民医保管理的新形势。为此，医院必须适应医保制度改革的要求，不断创新和完善自身管理。
中国论文网http://www.xzbu.com/2/view-6842357.htm【关键词】全民医保；新形势；医院；医保管理当今是质量挑战的新时代，一方面社会生活的方方面面都需要依靠质量管理保障人民群众的生活质量、生命质量以及社会、经济的正常发展：另一方面各行各业均须在质量竞争中求生存，求发展。不断完善医院质量体系，全面加强质量管理。1.健全医院医保管理组织机构在医院管理中医保管理是其中非常重要的一部分，想要建立完善的医保管理组织机构需要多个部门间相互配合，从源头做起，环环相扣，控制好每一环节。医院应要求医务人员严格执行医保政策，一旦发现医保基金使用不合理现象需及时预计处理[1]。我院已将医保管理工作列为全院中心的重点任务，而且医院领导也在不断加大对医保管理的支持力度，并成立了一直独立的医保管理小组，由院长和主管副院长分别任组长和副组长。在医保管理组织机构上，医保科、医教部、护理部、药剂科、物价科及临床各科室主任护士长组成医保管理体系。医保管理领导小组是整个管理体系的管理决策指挥中心，是开展好全院医保工作的关键。我院医保科设有7名专职人员，对全院的医保管理进行具体实施。目前，我院医保专职人员已与医院其他部门形成了一种和谐良好的工作关系，其中医保管理人员发挥了重要作用。同时对医保专职人员进行分工深入各临床医技科室宣讲医保政策，使医院医保管理的各项制度、措施得以具体实施和顺利进行。从以上管理体系可以看出，医院医保管理涉及面广，需要多个部门的相互配合与支持，形成医保管理的合力，保证医保政策的正确执行和有效落实。坚决杜绝医保基金的不合理使用以及套用医保基金现象，强化医保管理工作。2.更新观念、加强培训我院作为全市医保定点最多、最复杂的三级甲等医院，面对各种医保政策的复杂化、多样化的现状，体现出了医保管理工作的重要性和挑战性，这就要求医保管理人员更新服务理念、创新管理模式，通过不断的学习来适应当前形势的发展，从而为临床医疗服务提供准确、可靠的保障，确保医保管理工作的顺利进行[2-4]。一是每月开展科内医保管理人员培训，按照分工将自己所分管医保管理部门的新政策、新问题进行解读，制定实施方案及流程，在向临床科室宣传的同时将内容发往医院信息管理平台。二是进行医院全员培训，转变观念，树立竞争意识加强质量建设，提高医院品牌价值与声誉，提升医院核心竞争力。三是对特殊科室进行有针对性的培训，如对妇产科门诊如何理解生育保险政策，如何避免上传错误进行专门培训；对骨科、神经外科、心内科如何进行材料限价审批进行培训。3.做好宣传、优化服务3.1针对来我院就诊的医保患者，我院制定了医保患者就医及住院流程，门诊设立医保宣传栏，并在医院滚动大屏幕上公开医保项目收费价格及医保类别。
住院期间为医保患者提供住院每日清单，出院时提供费用明细清单、医保结算单，让病人明明白白消费。
3.2建立健全的信息宣传网络，提供快捷有效的信息服务。医保政策的具体实施，措施正处于不断调整、完善之中，对于工作在一线的医护人员及参保人员在短时间内掌握政策调整的情况，难度较大。为尽快提高医护人员医保政策水平和可操作能力，进一步建立健全的信息宣传网络。一是为确保医保各种政策能及时落实到位，医保科管理人员进行分工，分管各临床科室，负责政策宣传培训，同时由各科主任及护士长将政策传达给每一位医护人员。二是充分利用现代化信息工具，在医院综合信息管理平台我院主页学习培训中建立医保专栏和新农合专栏，及时将医保和新农合新政策、新制度发布到信息管理平台，并同时制定发布具体实施流程，以方便临床医护人员为参保患者提供快捷的医疗服务。
4.主动适应医保管理新形势，重视各环节的管理为了主动适应医保管理新形势，我院完成了医院HIS与市职工医保、生育保险、离休医保的并网上线工作。随着这项工作的完成，相关部门程序操作发生了很大变化，其环节管理涉及到医教、护理、财务、物价、药剂、信息、住院收费处等众多管理部门。针对诸多变化，医院完善了各个环节的工作缺陷。5.充分履行监管职能、积极维护医保政策和基金的正常运转如今国内执行的基本医疗保险政策还处于低水平、广覆盖的状态，因此导致医疗费用成直线上升趋势，以至于成为中国医疗保险所面临的重要问题[5]。那么，如何提高医疗服务质量，又如何降低医疗成本，成为政府、医疗保险机构和医院共同面临的挑战。要解决这些问题，首先要改变临床医务人员观念，维护医保政策和基金的正常运转。其次是制定严格的管理制度。每年初，医院根据我市医保管理部门下达的指标，对科室核定费用控制考核指标，包括次均住院费用、平均住院天数、床日费、药品比例。我院经济运行部每月进行汇总分析，通报全院，对超指标的医保扣款由超标科室承担。6.讨论随着医保制度的不断完善、日益扩大，对医院的医保管理工作有着更高更细的要求，医院医保工作应该向着精细化，制度化不断加强、完善。让医院各部门协调配合起来，以医院的整体发展，和综合效益为核心，重视医保，学习医保，构筑和谐的医保医患关系，真正的获取医、患、保3方的共赢。医保管理工作是一项政策性很强的工作，涉及到医院的诸多部门和环节。因此，医院必须认清形势，转变观念，正确定位，加强管理，狠抓落实。医院形成了健全的内部管理体系，必然会最大限度地减少医保违规，同时使医保管理部门管理难度降低，节约人力、物力消耗，可以把更多的精力投入到完善医保政策上去。我院全院上下合力形成了“全民医保，全员全院参与”的局面，为患者提供了“优质、高效、低耗、舒适”的医疗服务，使武警黑龙江省总医院在激烈的医疗市场竞争中立于不败之地。【参考文献】1曾广基,傅剑华.全面医疗质量管理体系的构建与实施.中国肿瘤,2006，15（2）：73-76.2孟迪.医疗服务质量控制浅淡.河南外科学杂志,2006，12（1）：72-73.3李冬梅.浅淡我院医保管理工作中经验及体会[J].医疗装备杂志，2012，25（2）：46-47.4邹俐爱，李卫宁.提升医院医保管理绩效水平的思考[J].中国卫生经济杂志，2009，28（3）：61-62.
5邹树荣，王亦农.全民医保——县级医院管理面临的挑战与对策[J].中医药管理杂志，2011，19（8）：725-726.
篇十四：医保工作现状及建议
医院医疗保险管理现状及改进措施作者：罗文英来源：《今日财富》2021年第19期
医院能够对医保基金进行直接的控制和运用，他在进行引导管理的过程中具有重要的意义，怎么样在新形势下发挥医保管理的重要价值是至关重要的问题。各个医院应该要注意对医疗保险的管理情况进行了解，要注意采取一些有效的應对措施来对医疗保险的管理进行加强和维护，这样能够有效地保障参保患者的利益。
医疗保险是指按照医疗保险制度可以实现对医疗费用的减免的问题。在我国经济的不断发展下，我国的新医改方案得到了有效的实施，越来越多的人参与到医疗保险中去，要对医保基金进行有效的利用，这样才能够保证医保管理实现重要的价值。
一、新医保制度的概念和特征
在发展医疗事业时，对于医疗制度的完善程度，能够影响到社会的发展，也能够对社会的和谐以及人们的生活水平产生重要的作用。这与医院传统的经营方式和经营的理念比较，新医保制度会有比较大的特别性，需要各个公立医院对新医保制度加大研究力度，这样才能够更快的保证经济效益与医保制度之间的关系，能够很好地结合现在医院的发展情况，取一些有效的措施来保证新医保制度的有效实施，从而能够使得老百姓实现顺利就医的生活保障。从客观上来说，现在的新医保制度实施，能够有效的避免一些医保工作上的问题，同时还能够取得覆盖面越来越广泛，能够让群众都加入到投保中去。此外，要注意这类医保制度是需要让用人单位以及职工来对医保的费用进行承担，对社会统筹以及个人账户等管理模式进行有效的协调工作，这样能够使得社会的统筹达到更好的作用效果，让社会保障制度得到更全面的完善。
二、医院医疗保险管理现状
（一）应用的传统经验决策方式相对落后
传统的医疗保险制度主要是在制定以及效率评估方面，都是根据工作经验以及业务知识来进行管理的，最近这些年，我国的医疗保险的覆盖率不断的提升，这会使得医疗行为更加的繁杂，这会让传统的经济决策方式没有办法能够满足现有医疗保险业务的需求。同时因为信息技术的不断提升，医疗的数据也在不断的积累，对于大数据的应用等较为先进的方式会使得医疗保险业务得到更快的发展，在制度运行模拟、资金压力测试和政策效率估评下，能够让决策实现精确和高效的作用效果，这对医疗保险业务的发展有着重要的意义。
（二）医疗保障效果还未满足参保人员的实际要求
目前新医保制度的实施，其覆盖程度以及发挥的效果还不够明显，很有可能会导致医疗费提高的情况发生，这会对我国的医疗保险的发展产生阻碍作用。到底如何才能够使得医疗服务水准达到同步的效果，同时还能够节约医疗的成本，这些都是现在医疗保险机构以及医院去深思熟虑的问题。
（三）医院信息系统的更新未能紧跟新医保政策调整步伐
现如今，我国的医院报销的类型出现多样化，同时报销的范围深度也提升了，在不断的进行医保支付模式的优化下，会计核算数据量越来越复杂多样，这会给医院内部的信息系统提出了更高的规范标准。但在实际的实现过程中，往往会出现一些问题，有些医院医保会计审核系统在进行升级的过程中没有达到与新医保制度的同步效果，这就会使得医院的内部成本核算出现不规范的情况发生，这就会导致医院的经济效益得不到很好的保障。
三、加强医院医疗保险管理现状的改进措施
（一）加强医保宣传，提高知晓率
需要对医疗保险政策进行合理的培训，同时需要对医疗保险进行有效的宣传和普及工作，要保证医院的工作人员对医疗保险政策进行一定的学习和了解，在实施的过程中需要充分的结合医院的实际情况，与领导进行协调合作，做出有效的，合理的，较为科学的服务流程;要让工作人员对医保工作更加的注意，这样能够避免一些医保违规的问题出现。并且需要定期的举行一些培训班，这个培训班需要对于一些在医保发展过程中出现的问题进行有效的分析，同时还需要对医保服务协议进行解读等，这样能够使得医保流程得到优化，同时还能够让一些问题得到有效的解决;此外，需要对最新医政策根据科室特征来进行划分，参与培训。
（二）实现医疗保险的智能辅助审核
在城市不断的进行全面统筹医疗保险的过程中，市级以及县级的医院也逐步的开始对医疗保险辅助审计信息系统进行运用。医疗保险监管机构能够根据大数据技术对医疗账单进行监测工作，能够实现在短期内完成对医疗费账单的审核，能够在许多订单当中查找出一些疑似违规的单子，还能够对一些存在疑点的单子进行初步的判断工作，有效的提升了工作效率和效益。以前旧的审核模式主要是根据人工的方式来进行审核，在审核的过程中，确定存在疑点的账单，每一个账单大约需要20分钟来完成，采用智能化的辅助审计信息系统审核后，需要的时间少于一分钟。如某一患者由于肠胃消化功能不良而需要住院进行治疗，其医生采用的是“黄体酮”，这样系统就会在该医生的计算机屏幕上显示出相关的审计制度和进行提示“不符合临床用药规则”，此外，还会向医生介绍“黄体酮”的相关用药标准等信息。应用智能系统还可以筛选出一些不合理的医疗费用，这样能够加强医院对医疗保险管理工作的质量，从而使得医疗行为更加的规范、合理。能够在短时间内发现其中存在的不良情况，并进行及时的调整和改善，
这样能够让医院的损失降到最小，同时还能够切实的保障参保人员的利益，使得医疗保险基金能够到平衡的效果，实现医院医疗保险管理工作的质量以及效率上的提升。
（三）加强组织建设，及时更新医院医保管理理念
医院医保管理工作具有任务重且工作量大的特点，要想使得这项工作能够做好，就要积极的适应新时代的发展，满足新时代对于医保的需求，与时俱进。各大医院应该注意提升医保管理工作的工作水平，要注意对这项工作进行组织和建设，例如，可以通过把“一把手”为组长，去建设一个医保管理组织机构，这样能够使得医保管理工作达到统筹协调的效果，同时还可以建设出一个医保质量管理体系网，这是一项重要的医保质量管理的体系，其内容是临床科室医保是受临床科室主任以及护士长的管理，而临床科室主任以及护士长是受医院医保部的管理，而医院医保部是受医保管理委员会来进行管理，这样能够实现医院的全院齐抓共管，让每个人都能够懂医保，让每个人都能够实现医保的监督。医院在进行强化医保管理组织建设工作的过程中，要重视对医院建立出一个医保管理的领导小组，这个组的组长是由院长来进行领导，可以把副组长的位置管给其他的领导来进行管理，其医保管理部门办公室的工作人员则是小组的成员，分管这方面的领导作为办公室的主任，他的工作主要是领导小组的一些日常事务以及对接调协和联络等工作。
（四）建设医院医保信息系统
在进行医院管理医保的过程中，要重视信息化系统发挥的效果。医院在进行对信息系统的完善时，需要对医保管理的特点进行有效的全面的分析，其中有开发医嘱系统、收费系统以及识别系统等。同时还可以通过聘请专业企业来充分的对系统进行完善，这样能够使得系统的运用率以及覆盖面得到有效提升，还要确保管理工作能够实现透明，给人们能够享受到更加便捷的服务。例如可以基于当前的医院信息系统，开发诸如医疗审批、疾病控制、出院医疗费用自动检测的软件，通过应用此类软件能够显著提升医生诊疗过程的便捷性，显著提升医疗保险的管理效率，促进医疗保险监管工作的顺利开展;此外，还可以聘请专业企业对数据分析系统进行研发，这样能够很好的应用在临床分科管理中去。信息系统能够提升了医院的管理效率，同时提供了许多的便捷，在医保费用的使用以及审批等方面都能够实现更好的控制效果。
（五）打造多方医保和谐关系
1.医患关系。需要多加注意加强对医患的沟通，在服务方面要尽量做到让患者满意，防止医保导致医患发生纠纷的问题。首先，医务人员在对患者进行服务时，需要严格的按照相关的制度来进行要求，提升医务人员的道德素养。其次，要对患者的用药进行严格的管理和控制，要保证是以“三大目录”药品为主，若是超出了“三大目录”的范围就需要让患者或者患者的家属进行签字，这样能够节省患者的费用，减少医患纠纷。再次，医保的窗口人员需要有一定的耐心，注意对患者进行答疑解惑，还需要把相关的资料进行采集和整理，防止工作出现纰漏。最后，对患者的身份信息和异地进行一定的核对工作，要让患者能够信任医院的服务，这样能够
得到很好的医疗效果，建立出一个较为和谐的医患关系。2.医院与医保机构关系。首先，要及时的对新医保政策进行一定的学习以及了解;其次，需要加强交流和合作，要在业务方面进行充分的沟通，要保障医保的管理能够达到合理、规范的效果，尽量为患者提供更加合理节省的服務;最后，需要把医院的困难的地方对医保机构进行反馈，同时还能够提出一些合理的建议，通过协调的方式来使得一些问题得到有效的解决;最后，打造一个互信合作的关系，通过交流来实现更好的作用效果，让双方都能够满意，使得医保政策的实施以及患者的利益实现共赢。同时，医院和医保工作能够和谐合作，这能够使得医保管理工作更具有有效性和实际性。
（六）加强对工作人员的继续教育与信息知识培训
要想对医疗保险进行信息化管理，首先需要保证信息化技术以及网络电子设备的完善程度，就是还需要加强对管理人员的培训，要全面的提升整体队伍的职业素养。在先进的科学技术进行应用的过程中，相关人员需要不断的去了解信息化管理工作，在进行管理工作的学习过程中需要进行一定的科学技术的应用工作，这样能够更好的提升自身的业务处理水平，各级医院还需要定期的组织学习，但管理员进行培训工作，要全面的增强管理工作队伍的信息化了解程度，这样才能够使得医疗保险档案管理工作能够达到信息化的发展。
四、结语
综上所述，新时代下所进行的医改，给医院带来了机遇，同时也是一个巨大的挑战。构建科学有效的医院医疗保险管理体系，加强组织建设，及时更新医院医保管理理念，加强医护人员管理培训力度，科学设置医院医保工作监管岗位，加强医院信息化建设提升管理效率，积极打造多方医院医保的和谐关系，为患者提供更好的医疗服务质量。
（作者单位：海南省东方市人民医院）
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