篇一：医保内部管理制度
医院医保内部管理制度
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医院医保内部管理制度（精选11篇）
在不断进步的社会中，制度的使用频率逐渐增多，制度泛指以规则或运作模式，规范个体行动的一种社会结构。这些规则蕴含着社会的价值，其运行表彰着一个社会的秩序。想学习拟定制度却不知道该请教谁？下面是小编整理的医院医保内部管理制度（精选11篇），欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
医院医保内部管理制度1受校医院委托，为便于广大研究生就医报销，现将我校学生医疗保障制度公布如下：
一、学生基本医疗保障适用对象、范围：
1、上海师范大学在册接受全日制普通高等学历教育的本科、专科、高职学生（包括港、澳、台）、在册接受全日制研究生学历教育的非在职研究生，自办理入学手续，并取得学校颁发的有效证件之日起开始享受大学生基本医疗保障待遇。
2、留学生、继续教育学院、定向和委培研究生不适用本办法。
二、校医院就诊规定：
1、学生就诊须凭本人学生证、医疗卡二证挂号，一科一号，门诊挂号1元，挂号费自理。不能出示二证者，医疗费用自理。
2、学生的医疗卡仅供本人使用，在校医院就诊必须出示医疗卡。学生不得以任何理由将此卡借给他人使用，一经发现，将追回医疗费用，并按校纪校规记录在个人诚信档案上。
3、学生就诊应尊重医务人员的意见，不得自行点药、自行提出转诊或要求进行医生认为没有必要的医学检查。
4、如果遗失医疗卡，必须由本人提出书面申请，并经所在学院出具证明后，方可办理补办手续。补办时须交本人1寸照片一张，补办医疗卡收取工本费1元，补办病史卡收取工本费2元。补办医疗卡时限为十个工作日，徐汇校区每周四全天在校医院3楼防保科（303室），奉贤校区每周二、四下午在医院收费室窗口办理相关手续。
5、接诊医生根据病人的具体病情出具相关疾病证明，学生未经医院诊治而自行休息者，校医院一律不补开病假单。校外医院的疾病病假单（急诊除外）应由校医院审核方能生效。
6、校医院实行24小时值班制度，学生如在门诊时间以外就诊，持本人学生证、医疗卡二证到校医院挂号就诊，并按规定支付值班挂号费2元。
7、为照顾大多数患者就诊，在一般情况下不出诊（特殊情况除外）。
8、普通门诊、值班用药应由医生按病情开处方，按照医保规定，一般不超过三日，慢性病可一至二周。就诊者不得自行指定药物，强求医生开药。
9、实习、课题研究、社会调查、因病等休学期间，在本市范围的学生，应回校医院就诊或转诊。在外省市的学生，由学院向校医保管理办公室申报、备案后、可在外省市所在地就近的一所医保定点机构就医。
10、寒暑假期间外地学生患急病，可在当地就近医保定点医院就诊（一个地区仅限一个医院）。回校后经审核确系医学范围急诊并符合相关规定，可报销80%。
11、除急诊外，在寒暑假及休息日患病，居住本市的学生仍应回学校就诊，奉贤校区学生家住本市的可持本人医疗证在徐汇校区医院就诊。
12、学生毕业、退学或其他原因离校，由校医院收回医疗卡和校医院门诊病史卡，并由学校及时到所在区县经办机构办理注销登记手续。
三、转诊：
1、学生在本市范围内的普通门诊均应先到校医院就诊，实行本校医院首诊制度。医生根据病情需要决定是否转诊，由接诊医生开具转诊单，转诊一次只能报销一次费用，经转诊到定点医院所发生医疗费用，可按规定申请报销80%，个人负担20%。
2、学生未经转诊，在校外医院发生的门诊医疗费用，由个人负担。
3、本校定点转诊医院为：徐汇校区转上海市第六人民医院，奉贤校区转上海市第六人民医院、奉贤区中心医院。
4、诊断明确的慢性病原则上在校内就诊。
5、费用昂贵的大型检查、治疗费用等（如CT、MRI及其它特殊检查单项200元以上）、须经校学生医疗保障工作办公室审核后才能进行。未经同意自行检查者，费用自理。如属急诊，须经审核后按自负20%的比例报销。
四、住院：
1、经转诊定点医院、需要住院学生，凭定点医院出具的已盖章住院通知单，并出示学生证、身份证、学生医疗证到校医院开具住院结算凭证，本凭证仅供一次住院使用，仅限本人使用，有效期为7天。
2、学生在外省市急诊住院、门诊大病（包括学校规定的实习、课题研究、社会调查期间）所发生的符合规定的住院医疗费用由本人现金垫付。
1）在出院或治疗后6个月以内，凭出院小结、病史资料、医疗费原始收据、费用明细账单等到校医院集中登记。
2）集中登记后由校医院到所在区县经办机构申请报销，待医保中心审核通过后，将医疗费用拨款到学校，再由学校交付个人。
3、学生住院包括住院和急诊观察室留观。每次住院发生的符合本市大学生医疗保障有关规定的医疗费用设立起付标准：三级医院300元；二级医院100元；一级医院50元。起付标准及以下部分医疗费用由个人负担，起付标准以上部分医疗费用由统筹资金支付。
五、门诊大病
1、门诊大病包括重症尿毒症透析（含肾移植后的门诊抗排异）、恶性肿瘤化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗）、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查，精神病（限于精神分裂症、中度和重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）以及血友病、再生障碍性贫血等的门诊治疗费用，全部由统筹资金支付。
2、凭定点医院出具已盖章的门诊大病医疗登记申请表，并出示学生证、身份证、学生医疗卡在校医院开具门诊大病结算凭证。本凭证仅限个人专用，不得涂改、出借。门诊大病凭证自开具之日起六个月内有效，超过六个月后需要继续医疗或在6个月内需要变更医疗机构的，应当重新开具门诊大病凭证。
3、学生每次就诊挂号和付费记账时应向定点医院出示门诊大病结算凭证和本人学生证、身份证或其它有效证件。
六、门急诊医疗费用报销范围和方法：
1、普通门诊必须有校医院开具的转诊单方可报销。
2、学生凭定点医院转诊单、学生医疗卡、病史资料、各种检查报告单、正规发票到校医院审核后符合规定的报销80%，个人负担20%。
3、学生在不属本校定点的医院，但属于医疗保险定点的医疗机构的急诊费用（经审核确属医学范围的急性病，而不是仅凭急诊挂号），凭学生证、医疗卡、病史资料、各种检查报告单、正规发票到校医院审核后符合规定的.报销80%，个人负担20%。
4、审核时间、地点：
徐汇校区：每周三8：00~13：30校医院二楼行政办公室。
奉贤校区：每周四8：30~13：30行政楼二楼财务处。
5、报销取款时间、地点：
周一至周五（周三下午除外）徐汇、奉贤校财务处
6、学生普通门急诊医疗费用报销范围参照上海市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
7、普通门急诊医疗费用由本人垫付后、应在就医医疗机构开具正规收据之日起6个月内办理报销手续。
七、不属大学生基本医疗保障范围的费用：
1、基本医疗保障规定范围之外的费用，如救护车费、中药代煎费、体检费、二类疫苗费、不影响身体机能的矫形手术、心理咨询、美容、镶牙、洁齿、植牙、治疗秃发、植发、验光配镜、支架、斗殴、酗酒、自残、自杀、减肥、医疗事故、交通事故、医学鉴定、违法乱纪造成的损伤、宠物咬伤等不纳入报销范围。
2、所有学生在境外（包括港、澳、台）发生的医疗费用均不报销。
3、学生所有医疗费用（住院、门诊大病、门急诊）报销参照上海市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
八、医疗保障管理：
1、学校应切实做好大学生普通门急诊基本医疗保障的医疗费用报销工作，大学生普通门急诊基本医疗补助资金必须做到严格管理、规范审核、单独核算、专款专用，并接受财政、审纪部门的监督审核。
2、为加强医保资金管理，预防违规违法，享受基本医疗保障的大学生应讲诚信，严格执行医疗保险各项规章制度，维护自身基本权益。如有冒名使用、谎报医药费等违规违法行为，一经查实，根据医保管理制度及本校规章制度，对当事人给予相应处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
3、本管理实施细则自20xx年4月1日起施行，以前发布的有关大学生公费医疗规定与本管理实施细则不一致的，以本细则为准。
4、本细则解释权在校学生医疗保障工作小组、校医院。
医院医保内部管理制度21、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。
4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
医院医保内部管理制度31、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支
持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。
3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
医院医保内部管理制度41、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。
3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。
6、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7、严格执行医疗质量终结检查制度。
8、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。
9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回
统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确
10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。
医院医保内部管理制度51、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。
2、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。
3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。
6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。
医院医保内部管理制度61、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。
5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。
6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。
医院医保内部管理制度71、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。
2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。
3、负责核查医保病人的真实性。
4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。
5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。
医院医保内部管理制度8一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。
三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。
五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
六、病历借阅：
1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。
2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。
4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予
经济和行政处罚。
5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。
八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：
1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：
（1）病员本人或其代理人。
（2）死亡病员近亲属或其代理人。
（3）保险机构。
2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：
（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。
（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料
（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。
（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。
（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。
4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。
封存的病历可以是复印件。
医院医保内部管理制度9参保人员患恶性肿瘤需门诊放、化疗；肾移植术后服抗排异药；肾功能衰竭的血液透析的三种病确定后需经副主任医师以上人员开具病情诊断书，填写“北京市医疗保险特殊病申批单”到院医疗保险办公室审核盖章，报市、区或县医保中心审批备案。
1、门诊就诊时，到医保结算窗口经核实属三种特殊病之一且手续齐全，按要求结算。需自费的部分个人现金交付，需统筹支付部分先记帐，后由诊疗单位与所属区、县结算。
2、放、化疗和肾移植术后服抗排异药严格按照北京市医保规定的用药范围执行，范围以外的药品及其他检查、治疗等按照普通门诊就诊，一律个人现金支付。
3、需血液透析的医保患者，透析室先检查特殊病审批手续是否齐全，且手续齐全先透析一个月结算一次，费用按每人次470元计收统筹支付，其余费用门诊个人现金支付。
医院医保内部管理制度101、必须持有《基本医疗保险特殊疾病医疗证》和处方，其医疗费用方可纳入特殊病管理。
2、医保特殊疾病按规定疾病。
3、特殊病人必须到指定科室就诊。
4、特殊病只能使用与疾病相关的医保范围的药物。处方量严格控制在30天以内的药物剂量。
5、违反规定造成费用纠纷者，追究当事人责任。
医院医保内部管理制度111、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，防止冒名顶替。
2、核对被保险人的资料后将病人的身份证明文件的复印件附在病历中。
3、被保险人出院后其身份证明文件的复印件应附在病历中归档。
4、长时间住院参保病人阶段结算重新入院，被保险人的身份证明文件的复印件可重新复印附在运行病历中。
篇二：医保内部管理制度
目录
1、医院医疗保险管理制度
2、医院医保工作制度及管理措施
3、医院离休干部医疗管理措施
4、医院医保办公室人员行为规范
1．建立医院医保管理小组，由组长负责(组长副院长担任)，不
定期召开会议，研究医保工作。
2、设立医院医保办公室(以下简称“医保办”)，并配备
2—3名
专(兼)职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
3．贯彻落实柳州市政府有关医保的政策、规定。
4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。
5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。
6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏发布
举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。
正确及时处理参保
病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。
1．严格执行首诊负责制，不推委病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不
符时，应扣留医疗保险证(有代取药证明的除外)，及时报告医院医
保办，医院医保办及时报告市医保中心。
2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治
疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。
3．药品使用需严格掌握适应症。
4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住
院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；
住院用药必须符合医保有关
规定，使用自费药品必须填写自费药品患者允许书，检查必须符合病
情。
5．出院带药严格按规定执行。
患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括
姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门
诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或者为再入院患者查
回旧住院号才干办理有关手续，避免一人多号或者一号多人的情况发
生。
患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完
成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确
无误，对浮现有项目无收费、有项目多收费或者无项目有收费的，追究
科室负责人责任。
实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要
求提供的追究科室负责人责任。
医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情
况，对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规定处罚并追究科室负责人责任。
1．严格执行国家发改委制定发布的药品零售价格和广西壮族自
治区集中采购价格，按医院药品采购供应制度采购药品。
2、发布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监
督。
3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。
1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。
2．配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医
保规定提供相关资料。
3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执
行医疗收费标准。
5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记
录。
6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务
室做到耐心接待，认真解释，不推委。
1．当医保刷卡浮现错误时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持
卡人到市医保中心查询。
2．当医保结算浮现问题时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由医保办公室人员来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时向医保中心查询。
3．信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医
保系统的运行。
4、严格执行《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》。
1、认真贯彻执行柳州市政府及柳州市社会和劳动保障局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理
办法。
不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为泛博参保患者提
供优质高效的服务。
2、在副院长的领导下，认真遵守与柳州市医疗保险管理中心签
订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展
医疗保险管理工作。
3、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》
规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
4、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
5、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费
用。
(1、严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清
晰，记录准确完整，医师签字规范。
2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员
的医疗费记入医保人员。
4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯
罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医
院医保办。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得
参保人员或者其家属允许，未经参保人员允许和签订允许书的，由此造
成的损失和纠纷由当事人负责。
6、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情
况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7、严格执行医疗质量终结检查制度。
8、按时向医保中心上传结算数据，及时结回医保基金应支付的医疗费用，做到申报及时、数据准确.
9、保证医保网络系统运行正常，数据安全。
(1)对前来就医的患者，接诊医生要问询是不是医保病人，如
果是医保病人要核对病历和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人
的病历就医或者未履行代开药审批手续的就诊者代取药，并对来人进行
耐心的解释。如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方，所发生的医疗费用由开方医生承担。
(2)门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求
认真书写医保专用病历。
(3)严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清
晰，记录准确完整，医师签字规范。
(4)要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大
限度的使用常用药和甲类药。
(5)坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决
杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行
为。
(6)对处方用药有怀疑的病人，请他在《广西壮族自治区职工
基本医疗保险及工伤保险药品目录》
中进行查询，让病人做到明明白
白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
(7)对门诊持《慢病卡》的病人，严格按慢病的病种对症用药，认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。
(8)如有利用参保患者的名义为自己或者他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取销医保处方权。
(9)严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收
费等行为。
(10)严禁误导消费、开大处方、重复检查。
(1)、严格掌握出入院标准，对符合住院的参保人员，门诊医生
应在《病历本》上简要写明病史、体征及处置后开《入院通知单》，住院办理处凭《入院通知单》查验住院患者与《病历本》是否相符，确认无误后方可办理微机住院登记。同时依据医保规定收取住院押
金。(离休干部住院，凭有离休干部标识的《病历本》和《医疗卡》
可免收住院押金)。
(2)、参保人员入院后，病房医护人员应核对住院者是否与《入
院通知单》、《病历本》相符。
(3)、实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日
24小时必
须住院。
(4)、住院期间医保病历本必须交医院管理，医疗卡患者随身携
带。
(5)、医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。
(6)、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。
(7)、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征得医保病人的允许，并签订《使用自费药品、治疗项目患者知情允许书》，以避免
医保病人个人承担的费用增加。
(8)收治住院病人必须符合住院指征，严禁挂床住院、空床住
院等不规范行为，凡经查实有挂床、空床住院的，按医保有关规定，对所在病房处以2倍以上住院费用的处罚。
医生接诊持门诊慢性病卡的患者，必须认真核对参保病人的身
份，做到医保病历、人、慢性病卡相符，确认无误后，依据慢性病“卡”
规定的病种及病情进行治疗，严格按照医保规定慢病病种用药范围
内，基本医疗保险用药规定的每病种只允许选择
1~2种主药、1~2种
辅助用药的用药原则
合理选用慢病病种用药范围内的药品，合理施
治，一病一处方。
医院各科室要严格掌握施行特检、特治的适应症。需主治医师以
上填写《特检、特治审批单》，由科主任批准，送医院医保办审批后，报市医保中心审批后方可进行。
(1)凡遇：①经本院多方会诊检查仍不能确诊的疑难病症病人；②因本院条件所限无法开展进一步治疗的病人；③危、急、重症病人必
需转院抢救的；
④医院无条件治疗的专科疾病病人。
经治医师提出建
议，主治医师报告，经科主任审批允许后办理转院转诊手续，转至二
级以上专科或者三级综合(中医)医院。
(2)不得借故推委病人，凡在本院可以治疗的病人，不得向外转
诊转院。
凡向参保人员提供超出医保范围以外的自费药品及诊治项目：
(1)属门诊治疗确需的自费药品，应征得参保人员允许后开具，并在该药前标明“自费”。
(2)属住院治疗确需的自费药品，应征得参保人员或者其家属允许，签订《使用自费药品、治疗项目患者知情允许书》。
(3)属特殊人群(我厂主要是离休干部)因抢救或者确因病情需要
使用自费药品、诊治项目的应征得参保人员或者其家属允许，签订《使
用自费药品、治疗项目患者知情允许书》后，再由主治医师以上职称
医师提出申请，科主任签字，报医院医保办审批允许，送医保中心审
批允许后方可进行。
①处方书写不符合《处方管理办法》规定的；
②提供的门诊或者住院清单不符合医保清单要求的；
③不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保
政策规定范围用药赋予记账的，超量用药、重复用药、给出院参保人
超范围、超剂量带药等；
④检查、治疗、用药等与病情不符的；
⑤对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的；
⑥将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或者将不可以记
账的医保范围内项目记账等；
⑦未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或者应该转
出的病人不予转诊的；
⑧电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符
的，或者因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。
①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险门诊医疗待
遇，造成基本医疗保险基金损失的；
②处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生
以药换药、以药易物等行为的；
③不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保人收入住院检查
治疗的；
④将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付的；
⑤挂床住院的⑥分解住院记账：未遵守7日内不得再入院标准原则，参保人一
次住院的费用分两次或者两次以上记账；
⑦病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的；
⑧违反物价政策，不按柳州市物价部门规定的收费标准收费的；
①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险住院医疗待
遇。
②做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病
历内容与真实情况不相符的；
③疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的；
以上管理制度及管理措施，医务人员必须严格遵守，依据《柳州
市职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》保证我院医疗保险工作
正确顺利进行。
1、凡持离休干部特殊病历手册就诊的离休干部，实行优先挂号
(免收诊疗费)、优先就诊、优先检查、优先取药，优先治疗。
2、对行动不便的就诊离休干部，医院指定专人为离休干部挂号、陪送就诊、检查，办理取药。
3、离休干部住院，安排条件最好病房或者单间，配备高年资的医
务人员管床，出院时由护理人员陪送办理出院手续。
4、对因病卧床不起或者行走不便的离休干部，应要求要送医送药
上门服务。
5、因本院条件所限不能救治或者接诊病重的离休干部要及时联系
转诊上级医院。
(1、语言文明，态度温和，礼貌待人。
2、热爱本职工作，努力进取，不断钻研业务。
3、熟练掌握医保政策，并能够正确运用到工作中。
4、遵纪守法，廉洁办公，接受监督和检查。
(1、不断学习有关法律、法规及相关的业务知识，认真贯彻执行
医保相关文件中的规定及精神。
2、工作态度端正，注重工作效率及结果，做到优质服务，接受
社会监督，公示监督电话。
3、严格按照医保工作流程办事，遇到特殊情况赋予耐心的解释。
4、严格执行院内的各项规章制度，做到衣帽整齐，礼貌待人，热情服务，解释耐心。
5、保持办公室环境整洁，定期清洁，文件及各种办公用品摆放
有序，树立良好形象。
(1、文明用语：您好、请坐、对不起、请稍候、您还有不明白的吗？您明白了吗？您有不明白的可以随时咨询、您慢走、再见。
2、服务禁语：不知道、不清晰、急什么、我就这样、故意见找
领导、下班了明天再来、为什么不早点来、外面等着、你问我、我问
谁去。
1、不许在上班期间打私人电话，办私事。
2、不许在上班时间看报、看小说，杂志。
3、不许在上班时间聊天，吃零食、干与工作无关的事情。
4、不许对来访患者态度蛮横，有问不答。
凡违反上述规定者赋予批评及岗位扣分处罚。
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